Тонзиліт — це запалення мигдаликів, двох тканинних подушечок овальної форми в задній частині горла — по одній мигдалині з кожного боку. Ознаки та симптоми тонзиліту включають опухлі мигдалини, біль у горлі, утруднене ковтання та болючі лімфатичні вузли з боків шиї.
Тонзиліт у більшості випадків спричинений зараженням звичайним вірусом, але бактеріальні інфекції також можуть викликати тонзиліт.
Тонзиліт та його види. Термінологія та класифікація
Згідно наукової статті Клауса Стелтера Однією з проблем порівняння різних досліджень є різна та неточна термінологія. Це очевидно не лише в різних країнах. Наступні визначення відповідають думці більшості та послідовно використовуються в цій статті, як такі.
Гострий тонзиліт
Сильний тонзиліт, справжній тонзиліт, гостра ангіна – відноситься до вірусного або бактеріального тонзиліту з одинофагією (біль при ковтанні). Також це може бути проявом скарлатини у дитини.
Ознаки тонзиліту проявляються:
- набряком;
- почервонінням мигдаликів, можливо, з мигдаликовим ексудатом (рідина, що виділяється);
- шийною лімфаденопатією (збільшенням лімфовузлів);
- лихоманкою >38,3 °C ректально.
Біль при ковтанні протягом 24-48 годин, як частина продромальних симптомів звичайної застуди внаслідок вірусної інфекції верхніх дихальних шляхів, виключається з визначення «гострого тонзиліту».
Залежно від стадії та зовнішнього вигляду відкладень або ексудату на мигдалинах можна відрізнити катаральну ангіну з почервонінням і набряком мигдаликів (початкова стадія), від фолікулярної ангіни з крапчастими відкладеннями, фібрину від лакунарної ангіни з конфлюентом родовища (пізня стадія).
Діагноз «гострий тонзиліт» може бути поставлений суто клінічним фахівцем. У більшості випадків мазки, аналізи крові або докази наявності вірусу не потрібні.
Хронічний тонзиліт
Хронічний (гіперпластичний) тонзиліт, хоча цей термін дає 1287 звернень до пошуку Medline, він незрозумілий і вводить в оману, його не слід використовувати.
Так само термін «Хронічний тонзиліт із загостренням». Тут видається вірогідним, що це хронічна зміна мигдаликів із поетапним гострим погіршенням. У таких випадках краще говорити про (хронічний) рецидивуючий тонзиліт, оскільки не існує справжнього хронічного тонзиліту з постійними симптомами понад 4 тижнів за адекватного лікування та реконструкції слизової (як при риносинуситі) .
Гострий рецидивуючий тонзиліт
Гострий рецидивуючий тонзиліт та рецидивуючі інфекції горла належать до рецидивів гострого тонзиліту. Вони, на відміну від одного нападу гострого тонзиліту, зазвичай, викликані багатьма різними бактеріальними збудниками та знову загострюються через кілька тижнів після припинення антибіотикотерапії. Залежно від частоти та тяжкості таких епізодів є показання до тонзилектомії.
Паратонзилярний абсцес
Паратонзилярний абсцес, ангіна – називається гострим тонзилітом з утворенням абсцесу, як правило, з одного боку. Абсцес може формуватися в інтратонзилярному, пара/перитонзилярному або ретротонзилярному просторах.
Збудниками зазвичай є стафілококи, стрептококи та Fusobacterium necrophorum. На відміну від гострого тонзиліту, віруси не відіграють ніякої ролі в абсцесі.
Гіперплазія (збільшення) мигдалин
Гіперплазія мигдалин відноситься до аномального збільшення піднебінних мигдаликів. Це слід відрізняти від фізіологічної педіатричної гіперплазії піднебінних мигдаликів.
Збільшення мигдаликів (патологічне розростання) у дітей не є ознакою або наслідком рецидивуючого запалення. Крім того, діти з тонзилярною гіперплазією не страждають від гострого тонзиліту або інфекцій середнього вуха вище середнього. Дитячий мигдалик «патологічно» гіперпластичний лише за наявності одного з основних симптомів, а саме – хрипкості (з OSA або без нього), рідко дисфагія (труднощі при ковтанні) і ще рідше дисфонії (тембр голосу).
При всіх мікробіологічних дослідженнях лікуючий лікар повинен мати на увазі, що більшість бактерій, вірусів і грибків належать до здорової флори та не завдають шкоди.
Різновиди болю в горлі. Ангіна
Гостра ангіна, інфекція горла – тут слід розглядати в контексті міжнародної літератури, оскільки існує понад 16 000 статей, які стосуються нечіткого та неточного терміну. Проблема в тому, що термін «ангіна» клінічно не розрізняє гострий тонзиліт і фарингіт. Таким чином, ні причина, ні точна локалізація не мають бути визначені.
Деякі автори (включаючи часто цитовану статтю Paradise) розрізняють «інфекції горла з тяжким ураженням» і «інфекції горла з помірним ураженням». Досі залишається незрозумілим, чи є це гострим (бактеріальним) тонзилітом, який, однак, є єдиною основою показання до тонзилектомії (видалення мигдаликів).
Спектр збудника
Висновки щодо відповідальних мікробів, особливо при хронічному рецидивуючому тонзиліті, змінилися в останні роки завдяки дедалі кращим методам виявлення.
У той час, як з відкриттям ревматичної лихоманки, перш за все, стрептококи групи A (GAS) були звинувачені у всіх хворобах верхніх дихальних шляхів у сімдесятих роках, останнім часом з’явилися анаероби, такі як Fusobacterium necrophorum, Streptococcus intermedius, Prevotella melaninogenica і histicola.
Swidsinski Lochs та Charité у 2007 році досліджували збудників мигдаликів. Вони виявили, що діти віком до 8 років мають тенденцію до дифузного, внутрішньоклітинного збагачення патогенів інтерстиціальними абсцесами, тоді як у дорослих або підлітків вони можуть виявити більш поверхневе накопичення бактерій на краю крипт.
Зокрема, у випадку рецидивуючого тонзиліту кілька збудників і мікроорганізмів відіграють роль разом. Вони разом здатні утворювати біоплівки та скупчення бактерій і таким чином уникати антибіотикотерапії. Порожнина рота, особливо мигдалини, є резервуаром для багатьох патогенів (вірусів і бактерій), паразитів, грибків. Однак усі ці мікроби належать до транзиторної флори й ми живемо з ними в симбіозі для еонів.
Дженсону А. та іншим вдалося виявити понад 100 бактерій в мигдалинах дітей та дорослих з рецидивуючим тонзилітом і без нього. 52 різні штами бактерій складають основу, яку можна було виявити у кожного пацієнта, чи то дитина, чи дорослий, чи то хворий, чи здоровий. Вони становлять 90% від загального навантаження патогенів.
Здається, що майже всі патогени можна виявити як у хворих, так і у здорових мигдалинах за допомогою належного методу виявлення. При гострому тонзиліті, гіперплазії мигдалин або хронічному рецидивному тонзиліті, очевидно, змінюється лише співвідношення на користь деяких патогенних мікробів.
У клінічно гострому тонзиліті в дитячому віці стрептококи все ще відіграють найбільшу роль – 30%, за якими йдуть Haemophilus influenzae і Neisseria. Однак переважно змішані інфекції (спочатку вірусні та бактеріальні) є відповідальними за клінічну картину.
Симптоми
Основні симптоми гострого тонзиліту:
- підвищення температури;
- гострий біль в горлі;
- інтенсивний кашель;
- відчуття сухості в роті, спрага;
- слабкість, сонливість;
- неможливість нормально ковтати їжу через сильний біль;
- збільшення лімфатичних підщелепних вузлів;
- головний біль, який може тривати довше одного дня.
Симптоми хронічного тонзиліту:
- виділення гнійних згустків під час розмови або кашлю;
- наявність білих плям на мигдалинах;
- неприємний запах з рота;
- слабкість, занепад сил, сильна пітливість при звичайних навантаженнях (піднятися по сходах, пройти по вулиці пішки, тощо);
- плівка на мигдалинах білого кольору.
Симптоматика вірусного тонзиліту
- біль та лихоманка;
- кашель;
- захриплість;
- ринорея.
- Симптоми бактеріального тонзиліту
- біль та набряк лімфатичних вузлів;
- відкладення на мигдалинах/ексудат;
- лихоманка >38,3°C .
Якщо гострий тонзиліт не лікувати або лікувати неправильно, це загрожує не тільки переходом у хронічну форму захворювання, але і у інші ускладнення – гнійні закупорки мигдалин (які необхідно буде видаляти разом з лікарем), постійний неприємний запах з рота, періодичне підвищення температури, постійно збільшені лімфатичні вузли.
Причини тонзиліту
- Часто за педіатричним збільшенням мигдаликів, з рецидивуючими інфекціями або без них, є хронічна обструкція носового дихання або хронічне ротове дихання. При гіперплазії носової раковини або викривленні перегородки холодне, нефільтроване сухе повітря протікає повз мигдалини, викликає фізичне подразнення, висушує слизові оболонки та підтримує інфекції.
- Крім того, алергія повинна розглядатися в принципі з хронічним запаленням слизових оболонок верхніх дихальних шляхів. Зокрема, люди, які страждають на алергію на пилових кліщів і цвіль, мають тенденцію цілий рік (з піком взимку) відчувати інфекції мигдаликів і верхніх дихальних шляхів.
- Іншою причиною рецидивуючого тонзиліту є карієс. Хронічне дихання ротом і рецидивуючий тонзиліт сприяють розвитку пародонтозу та карієсу. І навпаки, (часткове) видалення мигдалин може позитивно вплинути на пародонтит і навіть дитячий стан зубів.
Особливо при однобічній гіперплазії мигдалин, диференціальна діагностика лімфоми повинна бути розглянута, якщо відбувається однобічний набряк лімфатичних вузлів, зниження працездатності та втома.
Односторонній тонзиліт у дітей також дозволяє провести диференціальну діагностику з ангіною Плаута-Венсана (вперше описану Plaut & Vincent (1894)) або афтою слизової оболонки. В останньому випадку біль виступає на передньому плані з лише мінімальними видимими наслідками, тоді як стенокардія Плаута-Венсана, спричинена спірохетою Treponema vincentii та веретеноподібною фузобактерією (Fusobacterium nucleatum), проявляється у вигляді великих, брудних, односторонніх відкладень, але майже не викликає будь-який біль, а лише мінімальні обмеження загального стану.
Діагностика
Діагностують гострий тонзиліт клінічно, але іноді важко відрізнити вірусну інфекцію від бактеріальної. Швидке тестування на антиген має дуже низьку чутливість у діагностиці бактеріального тонзиліту, а мазки дуже чутливі, але займають багато часу.
Десять відсотків здорових дітей навіть виношуютьStrepptococcus pyogenes весь час в мигдалинах без клінічних ознак. У цих дітей деколонізація не потрібна. Тому мікробіологічні скринінгові дослідження у дітей без симптомів є безглуздими і не виправдовують лікування антибіотиками (що іноді постулюється в дитячих садках).
Діагноз «гострий тонзиліт» у дітей і дорослих може бути поставлений спеціалістом за суто клінічними ознаками. При цьому переважно йдеться про змішані інфекції (вірусно-бактеріальні).
Тест на стрептококовий антиген може підтвердити діагноз і є специфічним для стрептококів на 98%, хоча він не особливо чутливий. Тому виробники рекомендують у разі негативного результату провести кілька тестів поспіль.
Тестування тонзиліту просте й швидке (10 хв). Оскільки тести є у вільному доступі, стурбовані батьки також приходять із позитивними чи негативними результатами тестів і вимагають у ЛОР-лікаря лікування (антибіотиками). Однією з проблем цих тестів є велика кількість безсимптомних хронічних носіїв (10% здорових дітей) стафілококів, стрептококів, які точно не потребують терапії.
Таким чином, мазки або експрес-тести на бактеріальну та вірусну РНК слід проводити лише дітям із симптомами, які ще не класифіковані. На ранній стадії часто важко відрізнити вірусний і бактеріальний тонзиліт.
Особливо, якщо врахувати, що в 97,5% випадків виявляється принаймні один вірус, навіть при бактеріальному тонзиліті (аденовірус і вірус парагрипу відповідно в 47,5% випадків. Однак ці віруси, як і вірус Епштейна-Барра, з’являються в глотковій мигдалині, часто є клінічно прихованим.
Скринінг за допомогою експрес-тестів (таких, які вимагають деякі дитячі садки чи школи) не має сенсу, оскільки виявляється багато хибнопозитивних результатів. Те ж саме може стосуватися титру антистрептолізину, який підвищується абсолютно неспецифічно при стрептококових інфекціях, що мали місце, а потім збільшується протягом багатьох років.
Лікування тонзиліту
Гострий тонзиліт слід лікувати стероїдами (наприклад, дексаметазоном), НПЗЗ (наприклад, ібупрофеном) і беталактамними антибіотиками (наприклад, пеніциліном або цефуроксимом).
З точки зору зменшення симптомів і первинного загоєння, короткострокова терапія антибіотиками пізнього покоління (азитроміцин, кларитроміцин або цефалоспорин протягом трьох-п’яти днів) така ж сама з довгостроковою терапією пеніциліном.
Немає різниці в перебігу загоєння, рецидивах або мікробіологічній резистентності між короткочасною терапією пеніциліном і стандартною десятиденною терапією.
Чим лікувати тонзиліт
☑ Пеніцилін, особливо у дітей і підлітків, демонструє найбільшу користь при найменшій вартості. Відмінностей від цефалоспоринів не було.
☑ Цефалоспорини, однак, більш ефективні у дітей віком до 12 років і при хронічному рецидивуючому тонзиліті, оскільки вони можуть знищити більше штамів стрептококів.
☑ Макроліди та кліндаміцин у дітей викликають більше побічних ефектів, тому їх слід призначати лише особам, які страждають на алергію на пеніцилін.
☑ Перевагою сучасних макролідних антибіотиків є значно менша тривалість лікування тонзиліту, що має підвищити комплаєнс. Як і раніше, тривалість рекомендованої стандартної терапії пеніцилінами гострої стрептококової інфекції становить 10 днів.
☑ Дивлячись на полегшення перебігу захворювання та зменшення симптомів короткочасна терапія азитроміцином (20 мг/кг) протягом трьох днів або кларитроміцином і цефалоспорином протягом п’яти днів дорівнює довготривалій терапії.
Крім того, раннє припинення прийому пеніциліну через п’ять днів не показало жодних недоліків у процесі захворювання, частоті рецидивів або розвитку резистентності.
Не рекомендується введення лише низьких доз азитроміцину (10 мг/кг), оскільки може бути продемонстрована значно більша частота рецидивів.
Однак у короткотерміновій антибіотикотерапії не враховуються пізні ускладнення ревматичної лихоманки та гломерулонефриту, які, однак, є одними з основних аргументів для тривалої терапії бета-лактамними антибіотиками при гострому стрептококовому тонзиліті, хоча частота ревматичної лихоманки у Європі повідомляється лише про 0,5 випадків на 100 000 дітей шкільного віку.
Загальна післяопераційна антибіотикотерапія не має сенсу, оскільки вона не зменшує ні болю, ні частоти післяопераційної кровотечі.
Підтримуюча терапія при лікуванні тонзиліті
Стероїди
Пероральні або внутрішньом’язові стероїди у дітей та підлітків також демонструють значне покращення симптомів з мінімальними побічними ефектами та відсутністю негативного впливу на прогресування захворювання.
Найкращі результати спостерігалися при підтвердженому стрептококовому фарингіті, при застосуванні дексаметазону (10 мг), а також бетаметазону (8 мг) і преднізолону (60 мг) із явним зменшенням болю та відчуття хвороби, як при гострому тонзиліті, так і при фарингіті або біль у горлі.
Анальгетики
Нестероїдні протизапальні препарати успішно використовуються для полегшення болю у дітей протягом більше 40 років.
При гострому тонзиліті серед безрецептурних препаратів ібупрофен показує найвищу ефективність лікування з мінімальними побічними ефектами, порівняно з парацетамолом і ацетилсаліциловою кислотою (АСК).
Ще однією перевагою ібупрофену є більша тривалість дії- на 6-8 годин, на відміну від парацетамолу. Терапевтичний діапазон обох речовин великий, а при правильному дозуванні потенціал безпеки порівнянний.
Однак у разі передозування парацетамолом ураження печінки лікувати набагато важче. Для порівняння, АСК виявляє значно більше шлунково-кишкових побічних ефектів і не повинна застосовуватися при гострому тонзиліті з можливою подальшою тонзилектомією через виражене пригнічення агрегації тромбоцитів.
Диклофенак і кеторолак при лікуванні тонзиліту у дітей швидше метаболізуються, тому дозу слід коригувати (дозування вище, ніж у дорослих). У післяопераційному лікуванні ці речовини відіграють певну роль у збереженні опіоїдів, але в якості терапії першої лінії в педіатрії вони не підходять для лікування болю в горлі.
Метамізол не рекомендується у дітей через невеликий, але існуючий ризик агранулоцитозу в світовій практиці.
Тонзиліт – ополіскувачі, фітотерапія, пастилки, метод Редера
Антисептичні рідини для полоскання рота з хлоргексидином або бензидаміном були випробувані в дослідженні в Туреччині (подвійне сліпе та плацебо-контрольоване). Вони показали покращення симптомів тонзиліту у дітей і дорослих. Абсолютно необхідні подальші дослідження для достатнього підтвердження ефективності.
Для лікування тонзиліту травами використовують шавлію, чабрець та ромашку – переважно для полоскання при болях горла. Вони змащують і підтримують слизові оболонки. Однак багато з них містять етанол, як екстракційний розчинник, тому не схвалені для дітей <12 років.
Компанія Bionorica AG, Ноймаркт, отримала схвалення на продаж багатьох лікарських засобів рослинного походження для лікування дітей і дорослих. Таблетки або краплі, вкриті оболонкою, Імупрет ® підходять при тонзиліті. Вони схвалені для дітей віком від 2 років і призначені для дії як протизапальний та імуномодулюючий засіб із 7 компонентів.
Ще один фітопрепарат компанії для дітей – Тонзипрет ®. Містить гомеопатичні дози капсаїцину, білої трави та трави польової. Однак надійних клінічних випробувань гомеопатії при гострому тонзиліті не було.
Настурція та корінь хрону містяться в таблетках Ангоцин ® від REPHA GmbH Biological Pharmaceuticals, Langenhagen. Кажуть, що обидві рослини мають антимікробну, противірусну та протигрибкову дію.
У деяких дослідженнях трав’яні формули традиційної китайської медицини показали значні переваги або навіть перевагу над антибіотиками при лікуванні. Однак не всі ці дослідження були сумісними з GCP, і не всі пройшли нещодавній систематичний огляд їх статусу.
Пастилки, що містять бензокаїн, знеболюють слизову оболонку порожнини рота і часто пропонуються в поєднанні з Sialorheologika (Lemocin ® Forte, Dobendan Strepsils ® ). Посилене виділення слини діє як дезінфікуючий засіб, підтримує слизові оболонки та прискорює процес загоєння.
Льодяники, як і всі гомеопатичні та більшість лікарських засобів рослинного походження, є безрецептурними ліками для дітей від 2 років.
Супутні захворювання при гострому тонзиліті
При гострому тонзиліті виділяють два поширених піддіагнозу: скарлатина та первинна інфекція вірусом Епштейна-Барра (мононуклеоз).
Скарлатина
Скарлатина викликається стрептококами групи А (головним чином Streptococcus pyogenes ). Вони повинні мати специфічний бактеріофаг, який відповідає за вироблення еритрогенного токсину скарлатини. Коли токсин потрапляє на шкіру, це призводить до типового для скарлатини висипу. Без цього це лише гнійна ангіна.
Існує кілька серотипів цього бактеріофага, кожен з яких може викликати захворювання. Тому протягом життя людина може повторно хворіти на скарлатину.
Зараження відбувається через краплинну інфекцію та контакт через рот і горло. На мигдаликах з’являються типові фібринові крапки, а язик спочатку вкритий білим нальотом, пізніше наліт знімається і язик виглядає блискуче-червоним із виступаючими смаковими сосочками (полуничний або малиновий язик).
Через один-чотири дні характерна висипка щільна, з червоними плямами розміром з шпилькову голівку. Переважними місцями є пахви, пах, щоки. При цьому трикутник рот-підборіддя-трикутник залишається вільним (периоральна блідість або молочні вуса).
Приблизно через 14 днів після початку це часто призводить до характерного лущення шкіри на гребенях пальців рук або ніг, або навіть на всіх долонях і підошвах ніг.
Скарлатина дуже добре реагує на пероральний пеніцилін. Може (як це часто трапляється з педіатричними захворюваннями) варіювати від легкого відчуття хвороби з болем у горлі до важких перебігів з лихоманкою, нездужанням, прив’язаністю до ліжка та ексикозом.
Мононуклеоз
Мононуклеоз (лихоманка Пфайффера, моноцитарна ангіна, хвороба Пфайффера, студентська лихоманка або хвороба поцілунків) викликається вірусом Епштейна-Барра.
Приблизно 95 відсотків європейців у віці до 30 років інфіковані вірусом. Особливо у дітей до десяти років хвороба часто протікає без симптомів; у літніх зазвичай виникають грипоподібні ознаки захворювання.
Іноді у підлітків це відбувається у важкій формі з сильним болем у горлі та набряклими, вкритими мигдалинами та великими лімфатичними вузлами. Крім того, може спостерігатися збільшення селезінки, втрата апетиту, озноб, сухий кашель, нудота та нічна пітливість.
Загалом захворювання виникає лише один раз у житті, але, як і інші віруси герпесу, вірус Епштейна-Барра залишається в організмі на все життя та може періодично знову активуватися (часто неправильно називають повторним зараженням).
Передається шляхом обміну слиною (хвороба поцілунку). Простого кашлю зазвичай недостатньо. Затяжні хворобливі процеси, що протікають в ослабленій формі іноді протягом місяців і років, зустрічаються рідко.
Вірус Епштейна-Барра, як і багато інших вірусів, може викликати синдром поствірусної втоми у дорослих. Такі синдроми втоми необхідно лікувати підтримуюче (збалансована дієта, якщо необхідно, харчові добавки, відсутність спортивних змагань, регулярний сон).
Терапія в гострому стані полягає в постільному режимі, достатньому вживанні рідини і жарознижуючих препаратів. Антибіотикотерапія має сенс лише при бактеріальній суперінфекції (у 10% випадків). Тому ампіцилін і амоксицилін не слід використовувати для терапії, оскільки вони в 90% випадків можуть призвести до утворення висипу (ампіцилінової екзантеми) і свербіння.
Тонзилектомія (видалення мигдалин) не приносить користі або скорочує тривалість захворювання зі значно підвищеним ризиком післяопераційної кровотечі. Вона виправдана лише у разі ускладнення (перитонзилярний абсцес, задишка через великі мигдалини).
В даний час досі не існує схваленої вакцини проти вірусу Епштейна-Барра, але кілька робочих груп проводять її дослідження.
Ускладнення тонзиліту
В основному тонзиліт протікає без ускладнень і лікується протягом трьох-чотирьох днів. Рідкісними, але серйозними ускладненнями після стрептококкового тонзиліту є гломерулонефрит і ревматична лихоманка, яка викликає кардіоміопатії та ревматичні болі в суглобах.
Рання та тривала (10 днів) антибіотикотерапія пеніцилінами або цефалоспоринами може знизити частоту обох цих ускладнень на 70%.
У країнах третього світу, де ревматична лихоманка є більш поширеною, профілактика цього ускладнення є головним аргументом на користь пеніцилінотерапії.
В Європі ймовірність ревматичної лихоманки настільки низька, що з дванадцяти лікарів загальної практики лише один коли-небудь відчує новий випадок.
Другим, більш частим ускладненням є перитонзилярний абсцес. Зазвичай це відбувається з одного боку. Але гострий тонзиліт лідирує лише в третині випадків.
Навіть правильно проведене лікування тонзиліту не може реально запобігти перитонзиллярному абсцесу (на відміну від ревматичної лихоманки). Оскільки перитонзилярний абсцес є потенційно небезпечною для життя ситуацією та може швидко поширюватися на м’які тканини шиї, первинна терапія у дітей та дорослих є невідкладною та хірургічною.
Неважливо, чи буде абсцес аспірований голкою, розрізаний чи підданий тонзилектомії. Перед операцією слід призначити високі дози стероїдів, а також пеніцилін і метронідазол, як це часто робиться при змішаних інфекціях.
Лише приблизно в 30% випадків після перитонзиллярного абсцесу у дітей є відносне показання до тонзилектомії через повторний абсцес або через повторний розвиток тонзиліту.
Ризик післяопераційної кровотечі нижчий при тонзилектомії абсцесу на боці абсцесу, ніж на протилежній стороні, тому при перитонзилярному абсцесі у дітей двобічна тонзилектомія не рекомендується.
Якщо ці діти страждають на рецидивуючий тонзиліт на додаток до перитонзилярного абсцесу, необхідно розглянути, чи можна прийняти підвищений ризик кровотечі внаслідок тонзилектомії, щоб запобігти можливому повторному втручанню в період без інфекції.