Камені в жовчному міхурі. Симптоми та причини

Камені в жовчному міхурі —  це затверділі відкладення травної рідини, що складаються з холестерину, білірубіну та жовчі.Хоча жовчні камені часто протікають безсимптомно та виявляються випадково, вони можуть викликати біль у правій верхній частині живота, нудоту, блювоту, непрохідність, холангіт і панкреатит, особливо після вживання жирної або гострої їжі.

Жовчний міхур – це невеликий орган, розташований прямо під печінкою й містить травну рідину, відому як жовч, яка виділяється в тонкий кишківник.

Які симптоми вказують на камені в жовчному міхурі

Хворобливий стан може протікати безсимптомно і виявлятися випадково або викликати симптоми, починаючи від періодичного колькоподібного болю до постійного дискомфорту або навіть сепсису.

Класичний опис жовчної кольки включає судомний біль після приймання їжі в правому верхньому квадранті або в епігастральній ділянці, що іррадіює в спину або лопатку, особливо помітний після їжі з високим вмістом жиру, часто супроводжується нудотою та блюванням.

Якщо жовчний міхур гостро запалюється з бактеріальною інфільтрацією, біль, як правило, постійний і прогресивний.

Біль у жовчному міхурі описується як підреберний біль у правому верхньому квадранті, що виникає при пальпації під час вдиху. Також болісне відчуття може виникати в підгрудній ділянці або лівому підребер’ї.

Гострий холецистит часто супроводжується більш сильним, іноді невпинним болем. При цьому у правому верхньому квадранті можна пальпувати утворення, яке являє собою набряк і потовщення жовчного міхура.

Жовтяниця – ознака обструкції жовчних шляхів, може бути очевидною.

Холецистит виникає, коли стійкий камінь витісняє кістозну протоку, що призводить до розтягнення та запалення жовчного міхура. У людини також може спостерігатися гарячка, біль у правому верхньому квадранті та болючість над жовчним міхуром (це відоме як симптом Мерфі).

Якщо присутні лихоманка, стійка тахікардія, артеріальна гіпотензія або жовтяниця, необхідно шукати ускладнення жовчнокам’яної хвороби, включаючи холецистит, холангіт, панкреатит або інші системні причини.

Висхідний холангіт, що включає бактеріальну інфільтрацію жовчовивідної системи, проявляється болем у правому верхньому квадранті, лихоманкою та жовтяницею (тріада Шарко).

Якщо не лікувати, то погіршення включає неврологічні зміни та гіпотензію. Блокування поблизу протоки підшлункової залози може спричинити гострий панкреатит із симптомами болю в епігастральній ділянці та нестримним блюванням.

Холангіт викликається колонізацією бактерій і надмірним розростанням статичної жовчі над каменем загальної протоки. При цьому виникає гнійне запалення печінки і жовчного дерева.

Для лікування цього стану потрібне хірургічне видалення каменєвої непрохідності за допомогою внутрішньовенних антибіотиків.

Холедохолітіаз є ускладненням жовчнокам’яної хвороби, коли блокується загальна протока, що перешкоджає відтоку жовчі з печінки в кишківник. Тиск підвищується та призводить до підвищення рівня печінкових ферментів і жовтяниці.

Холестеринові жовчні камені утворюються в основному через надмірну секрецію холестерину клітинами печінки та гіпомоторику або порушення спорожнення жовчного міхура.

При пігментних каменях у жовчному міхурі, білірубін може бути присутнім у жовчі у концентраціях, вищих за норму. Потім білірубін може кристалізуватися й згодом утворювати камені.

Якщо жовчні камені проходять через кістозну протоку, загальну жовчну протоку та зміщуються в ампулі дистальної частини жовчної протоки, гострий жовчнокам’яний панкреатит може виникнути внаслідок накопичення рідини та підвищення тиску в протоках підшлункової залози та активації панкреатичних ферментів.

Іноді великі камені створюють фістулу між жовчним міхуром і тонкою або товстою кишкою, викликаючи кишкову непрохідність або кишкову непрохідність.

Чому камені в жовчному міхурі викликають біль?

• Жовчна колька зазвичай спричинена скороченням жовчного міхура у відповідь на певну форму стимуляції, що змушує камінь потрапляти в отвір кістозної протоки, що призводить до збільшення напруги стінки жовчного міхура та тиску, що часто призводить до болю, відомого як жовчна коліка. Коли жовчний міхур розслаблюється, камені часто потрапляють назад і біль стихає протягом 30-90 хвилин.
• Жирна їжа є звичайним тригером скорочення жовчного міхура. Біль зазвичай починається протягом години після жирної їжі й характеризується як інтенсивний і тупий, тривалістю від 1 до 5 годин. Однак зв’язок із прийманням їжі не є універсальним, і у значної частини пацієнтів біль є нічним. Частота повторних епізодів є різною, хоча більшість пацієнтів не мають симптомів щодня.

Холестеринові камені в жовчному міхурі найбільш поширені в західних країнах, вони вражають 20% європейського населення.

Приблизно у 10% осіб з’являються симптоми протягом 5 років після встановлення діагнозу, у 20% – протягом 20 років із частотою від 1% до 2% на рік. З тих, хто має симптоматичні камені в жовчному міхурі, від 1% до 2% мають ускладнення, часто через камені загальної протоки. Камені загальної протоки виявляють під час 5–15% холецистектомій, їх кількість збільшується з віком.

Шведський реєстр зазначив поширеність каменів загальної протоки, виявлених під час 11% інтеропераційних холангіограм у пацієнтів із симптоматичними жовчними каменями .

Існує кілька факторів, пов’язаних із збільшенням поширеності жовчнокам’яної хвороби.

У західних країнах 75% жовчних каменів є холестериновими, пов’язаними з метаболічними порушеннями, такими як:

• дисліпідемія;
• діабет;
• ожиріння;
• резистентність до інсуліну;
• дієти з високим вмістом насичених жирів і цукру, та низьким вмістом клітковини.

Додаткові асоціації включають відсутність фізичної активності та такі стани, як швидка втрата ваги або тривале голодування, які зменшують скорочувальну здатність жовчного міхура та збільшують секрецію холестерину з жовчю. Вважається, що генетичні фактори спричиняють від 25% до 30% ризику утворення жовчних каменів.

Було показано, що рівень естрогену корелює з холестерином у жовчі та зниженням скоротливості жовчного міхура. У жінок репродуктивного віку або тих, хто приймає протизаплідні препарати, що містять естроген, утворення каменів у жовчному міхурі збільшується вдвічі порівняно з чоловіками.

Причини

Від чого з’являються камені в жовчному міхурі: 

• Перенасичення холестерином: зазвичай жовч може розчиняти кількість холестерину, що виділяється печінкою. Але якщо печінка виробляє більше холестерину, ніж жовч може розчинити, надлишок холестерину може випадати в осад у вигляді кристалів, котрі потрапляють у слиз, утворюючи сладж жовчного міхура. З часом кристали можуть розростатися, утворюючи камені та закупорюючи протоки, що зрештою викликає жовчнокам’яну хворобу.
• Надлишок білірубіну: білірубін, жовтий пігмент, що утворюється в результаті розпаду еритроцитів, виділяється в жовч клітинами печінки. Певні гематологічні стани змушують печінку виробляти занадто багато білірубіну через процес розпаду гемоглобіну. Цей надлишок білірубіну також може спричинити утворення жовчних каменів.
• Знижена моторика жовчного міхура або порушення скоротливості, при якому він не спорожняється ефективно, тому жовч може концентруватися та утворювати жовчні камені.

Залежно від етіології камені в жовчному міхурі мають різний склад.

Види каменів у жовчному міхурі:

• холестеринові;
• чорні пігментні;
• коричневі пігментні жовчні камені.

У 90% випадках – це холестеринові жовчні камені.

Кожен камінь має унікальний набір факторів ризику. Факторами ризику розвитку холестеринових жовчнокам’яної хвороби є ожиріння, вік, жіноча стать, вагітність, генетична схильність, повне парентеральне харчування, швидка втрата ваги та прийом деяких ліків (оральних контрацептивів, клофібрату та аналогів соматостатину).

Приблизно 2% усіх каменів у жовчному міхурі складають чорні та коричневі пігментні камені. Вони можуть бути виявлені в осіб з високим обміном гемоглобіну. Пігмент складається переважно з білірубіну.

Пацієнти з цирозом печінки, захворюваннями клубової кишки, серповидноклітинною анемією та муковісцидозом ризикують утворити чорні пігментні камені.

Коричневі пігменти в основному зустрічаються в популяції Південно-Східної Азії. Факторами ризику виникнення коричневих пігментних каменів є внутрішньопротоковий стаз і хронічна колонізація жовчі бактеріями.

 Пацієнти з хворобою Крона та з захворюванням клубової кишки (або резекцією) не здатні реабсорбувати жовчні солі, що підвищує ризик утворення камені в жовчному міхурі.

Діагностика жовчнокам’яної хвороби

Ультразвукове дослідження має 90% специфічність щодо каменів у жовчному міхурі та може виявити камені розміром до 2 мм, а також мул і поліпи жовчного міхура. Результати ультразвукового дослідження гострого холециститу включають потовщення стінки жовчного міхура понад 3 мм та хворобливу реакцію на тиск ультразвукового датчика (симптом Мерфі).

Камені в жовчному міхурі також часто можна визначити за допомогою комп’ютерної томографії та МРТ, але ці методи не настільки чутливі для діагностики гострого холециститу. Приблизно 10% каменів у жовчному міхурі можна побачити на рентгенівських знімках завдяки вмісту в них кальцію.

Лабораторні тести, які допомагають оцінити клінічний вплив каменів у жовчному міхурі, наприклад, при непрохідності жовчних шляхів і калькульозному холециститі, включають тести функції печінки, білірубін, лужну фосфатазу та кількість лейкоцитів.

Рівні печінкової амінотрансферази та лужної фосфатази зазвичай демонструють від легкого до помірного підвищення при гострому холециститі та під час та після обструкції жовчовивідних шляхів, тоді як рівні кон’югованого (прямого) білірубіну підвищені.

Диференційна діагностика

Ознаки та симптоми, пов’язані з каменями в жовчному міхурі, також можуть спостерігатися за таких умов:

• Апендицит
• Ниркові камені
• холангіокарцинома
• Панкреатит
• Виразкова хвороба
• Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
• Інфаркт міокарда
• Розшарування аорти
• Пневмонія
• Спазм стравоходу

Не всі жовчні камені потребують хірургічного втручання. Зміна способу життя, включаючи дієту з низьким вмістом жиру, регулярні фізичні вправи та утримання від тривалого голодування, може допомогти мінімізувати симптоми.