Вітряна віспа (вітрянка) – це висококонтагіозне захворювання, що викликається ДНК-вмісним вірусом і характеризується помірними явищами інтоксикації з появою на шкірі характерного везикулярного висипу. Поширюється по всьому світу через кашель, чхання та контакт з ураженими шкірними утвореннями. Призводить до появи шкірного висипу з утворенням невеликих сверблячих пухирів, які покриваються струпами.

Структура захворюваності

Вітряна віспа належить до захворювань дитячого віку, котрі зустрічаються найчастіше. До 10-14 років практично всі діти набувають імунітету. У структурі вікової захворюваності на вітряну віспу найвища захворюваність відзначається серед дітей 3-6 років, потім серед дітей 1-2 років і 7-14 років. Найменші показники серед дітей віком до 1 року.

Етіологія

Збудник вітряної віспи вірус Varicella Zoster – належить до 3-го типу вірусів із сімейства Herpesviridae, містить ДНК. Розміри віріона досягають 150-200нм у діаметрі.

Вірус віспи нестійкий у зовнішньому середовищі, інактивується за температури 50-52°С протягом 30 хв, чутливий до ультрафіолетового опромінення, добре переносить низькі температури, повторні заморожування й відтавання. Основними властивостями вірусу є його летючість і надзвичайно мала стійкість у зовнішньому середовищі. Поза людським організмом у крапельках слини на речах вірус вітряної віспи може зберігатися 10-15 хв.

У патогенезі захворювання вирішальне значення має тропізм вірусу вітряної віспи до епітелію шкіри та слизових оболонок. Після перенесеної вітряної віспи вірус довічно залишається в гангліях нервової системи і за несприятливих умов відбувається його активація з виникненням оперізувального герпесу.

Епідеміологія

Джерелом вітряної віспи є хворі на це захворювання, а в окремих випадках і хворі на оперізувальний лишай. Хворий небезпечний від початку висипання пухирців і до 5-го дня після появи останніх елементів висипу.

Вітряна віспа шляхи передачі

Шлях передачі повітряно-крапельний. Перенесення інфекції через предмети і треті особи малоймовірне.

Сприйнятливість до вітряної віспи загальна. Після захворювання залишається довічний імунітет.

Інкубаційний період вітряної віспи

В середньому інкубаційний період вітрянки від 11 до 23-х днів, найчастіше 14-17 днів.

Періоди хвороби:

1-й – продромальний – 0-1 день;
2-й – розпал хвороби та висипання – 4-7 днів;
3-й – реконвалесценції.

Класифікація

За типом: типова; атипова рудиментарна, пустульозна, бульозна, геморагічна, гангренозна, генералізована (вісцеральна).

За тяжкістю: легка форма, середньотяжка, тяжка форма.

Критерії тяжкості:

вираженість синдрому інтоксикації та місцевих змін.

За перебігом (характером): гладкий, негладкий:

з ускладненнями: неспецифічні (нашарування бактеріальної інфекції, інтеркурентних захворювань, загострення вогнищ хронічної інфекції), специфічні (стенозуючий ларингіт);
вітряночний енцефаліт і менінгоенцефаліт;
із нашаруванням вторинної інфекції;
із загостренням хронічних захворювань.

Вітряна віспа симптоми та ознаки

За 1-2 дні до висипання можуть бути продромальні явища у вигляді висипу, схожого на скарлатинозний або коровий. Однак частіше хвороба починається гостро з появи пухирців на слизових щік, зіву та на шкірі. На шкірі перші пухирці з’являються зазвичай на волосистій частині голови (не плутати з себорейним дерматитом), обличчі, але можуть бути й на тулубі, кінцівках. Якоїсь улюбленої локалізації немає.

На долонях і підошвах висипу, як правило, не буває. Вітрянкові пухирці зазвичай мають діаметр 3-5 мм, наповнені прозорою рідиною; вони однокамерні та при проколі спадаються. Пухирці розташовуються на інфільтрованій основі.

На 2-й день пухирець стає млявим, центр його починає западати. У наступні дні утворюються скоринки, які поступово (протягом 7-8 днів) підсихають і відпадають без дефекту на шкірі.

Висипання зазвичай відбувається не одночасно, а ніби «підсипаннями» протягом 2-5 днів. Унаслідок швидкої зміни кожного пухирця на одній ділянці тіла можна бачити їх у різній стадії розвитку від плями до кірочки (поліморфність висипу).

Як правило, спостерігається лихоманка в межах 38-38,5°С. Температура досягає максимуму під час найбільш інтенсивного висипання пухирців. Тривалість хвороби 1,5-2 тижні.

Вікові особливості вітряної віспи

У новонароджених і дітей першого року життя (особливо якщо мати не хворіла на вітряну віспу) перебіг хвороби має певні особливості.

З перших днів виявляють загальноінфекційні симптоми: млявість, субфебрильна температуруатіла, анорексія, інколи блювання, часті випорожнення. Рясний висип, що з’являється на 2-5-й день хвороби, може набувати геморагічного характеру. Під час висипань температура тіла висока, значний токсикоз, можливі судоми, втрата свідомості. Часто спостерігається нашарування вторинної бактеріальної інфекції та розвиток гнійних вогнищ запалення (піодермія, флегмона, пневмонія тощо).

Вітряна віспа під час вагітності

У разі інфікування жінки в перші місяці вагітності можливий тератогенний вплив вірусу на плід, проте народження дітей з ембріо- і фетопатіями, пов’язаними з вітряною віспою, спостерігається дуже рідко. За даними О. М. Сергієнка, якщо зараження відбувається протягом 1-го або 2-го триместру вагітності, поширення вірусу на організм плода відбувається приблизно у 25% випадків. При цьому негативний вплив вірусу на розвиток плода та поява вад розвитку у дітей спостерігається менш ніж в 1-3 % випадків.

Вірус вітряної віспи може викликати у плода порушення розвитку очей, кінцівок, порушення формування кісток черепа та головного мозку. За даними літератури, у разі інфікування жінки незадовго до пологів (за 1-4 тижні), у 20-50% новонароджених можливий розвиток вродженої вітряної віспи.

До неї належать усі випадки хвороби, що виникли в новонародженого віком до 11 днів. Тяжкість хвороби визначається терміном інфікування. При захворюванні жінки безпосередньо перед пологами вітряна віспа в дитини проявляється на 5-10-й день життя, має важкий перебіг і часто призводить до загибелі дитини внаслідок генералізації інфекції та ураження внутрішніх органів (близько 7% випадків).

Якщо жінка хворіє за 5-10 днів до пологів, перші клінічні ознаки хвороби у новонародженого з’являються відразу після народження. Перебіг вітряної віспи в цих випадках легший, оскільки в матері встигають виробитися специфічні антитіла, які передаються плоду трансплацентарно.

Ускладнення вітряної віспи

Вітряна віспа у дітей, як правило, протікає доброякісно, але в ряді випадків можливий розвиток ускладнень, які розвиваються під впливом самого вірусу або в результаті приєднання бактеріальної флори.

Найчастіше діагностуються шкірні ураження внаслідок інфікування елементів висипу: виникнення вогнищ нагноєння, абсцесів, флегмон. Висипання на слизовій оболонці ока можуть ускладнюватися кон’юнктивітом або запаленням рогової оболонки ока (кератитом), який може призвести до сліпоти.

У разі ускладнення вітряної віспи інфекцією вторинного типу можливе потрапляння патогенної флори в кровоносні та лімфатичні шляхи та розвиток лімфаденіту, вторинної бактеріальної пневмонії, сепсису.

Серйозним ускладненням вітряної віспи у дітей є пневмонія, яка характеризується тяжким перебігом і високою летальністю. При цьому одночасно з масовим висипанням і підвищенням температури у пацієнта з’являються задишка, ціаноз, кашель, біль у грудях. Фізикальні зміни, як правило, відсутні або дуже незначні. На рентгенограмі множинні дрібновогнищеві тіні. Клінічні прояви пневмонії спостерігаються протягом 7-10 днів, рентгенологічні зміни до 1-2 місяців.

Ураження нервової системи за вітряної віспи трапляється в 5-9% випадків. Неврологічні ускладнення частіше виникають із 4-го до 9-го дня хвороби, але можуть діагностуватися і в інші терміни захворювання. Енцефаліт розвивається у 0,1-0,2% хворих на вітряну віспу дітей.

Менінгоенцефаліт

Вітряний енцефаліт або менінгоенцефаліт може розвинутися в перші дні хвороби (ранній) або (частіше) в періоді утворення кірочок (пізній). За пізнього енцефаліту в пацієнта з’являється млявість, головний біль, блювота, підвищується температура.

Хода дитини стає хиткою, вона не може стояти, сидіти, скаржиться на запаморочення (мозочкова атаксія). Її мовлення стає дизартричним, тихим, повільним. Можливі судоми та втрата свідомості.

Синдром Рейє

Гостра печінкова енцефалопатія (Синдром Рейє)- нині рідкісний, але дуже небезпечний стан, що виникає в дітей і підлітків на тлі лікування лихоманки вірусного походження (грипу, вітряної віспи) препаратами, які містять ацетилсаліцилову кислоту, та характеризується швидко прогресуючою енцефалопатією (внаслідок набряку головного мозку) і розвитком жирової інфільтрації печінки.

Симптоми (висип, блювання, сплутаність зі знаннями) з’являються приблизно через тиждень після початку захворювання. Лабораторно синдром Рейє характеризується підвищенням рівня показників крові ферментів аланінамінотрансферази (АЛТ) і аспарагінамінотрасферази (АСТ), сечовини, аміаку, протромбінового індексу за нормального вмісту білірубіну. На відміну від синдрому Рейє вітряний гепатит зазвичай протікає безсимптомно і проявляється підвищенням активності печінкових ферментів.

Загальні підходи до діагностики

Діагностика вітряної віспи здійснюється шляхом збору анамнезу, клінічного огляду, додаткових методів обстеження та спрямована на визначення тяжкості стану, виявлення ускладнень і показань до лікування, а також на виявлення в анамнезі чинників, які перешкоджають негайному початку лікування або потребують корекції лікування. Такими факторами можуть бути:

наявність непереносимості лікарських препаратів і матеріалів, що використовуються на цьому етапі лікування;
неадекватний психоемоційний стан пацієнта перед лікуванням;
загрозливі для життя гострий стан/захворювання або загострення хронічного захворювання, що вимагає залучення фахівця за профілем;
відмова від лікування.

Для реєстрації захворювання на вітряну віспу лабораторного підтвердження діагнозу не потрібно. Однак при гематологічному дослідженні виявляються лейкопенія, нейтропенія і відносний лімфоцитоз, ШОЕ в межах норми. Необхідності в консультації лікарем-інфекціоністом для клінічного підтвердження діагнозу вітряної віспи за типової форми немає.

Диференційний діагноз проводять із контагіозним молюском, піодермією, укусами комах, а в період продроми – зі скарлатиною та алергічним висипом.

Лікування вітряної віспи

В амбулаторних умовах проводять лікування хворих на вітряну віспу лише тих, у кого немає ускладнень. Госпіталізації в мельцерівські бокси профільного стаціонару (відділення) підлягають діти з важкими, ускладненими формами хвороби, а також за епідемічними показаннями.

Для надання медичної допомоги можна використовувати тільки ті методи, медичні вироби, матеріали та лікарські засоби, які допущені до застосування в установленому порядку.

Лікування хворих на вітряну віспу включає режим, дієту, етіотропні препарати, симптоматичні засоби, імунотерапію та імунокорекцію.

Вибір методу лікування дітей хворих на вітряну віспу залежить від клінічної картини, ступеня проявів симптомів і синдромів, ступеня тяжкості захворювання, наявності ускладнень.

Лікування хворих на вітряну віспу включає:

постільний режим, що не перевищує 5-7 днів;
дієта (молочно-рослинна, рясне пиття).

Методи медикаментозного лікування:

етіотропна терапія;
препарати симптоматичної терапії;
засоби імунотерапії та імунокорекції.

Немедикаментозне лікування:

фізіотерапевтичні методи лікування;
фізичні методи зниження температури;
санація верхніх дихальних шляхів (носових ходів);
аерація приміщення;
гігієнічні заходи.

Необхідно стежити за чистотою рук, нігті коротко обстригти, часто міняти білизну.

Лікування висипу при вітряній віспі

Елементи висипу при вітряній віспі не потребують ніякого спеціального лікування. Раніше використовувані місцево анілінові барвники (1%-вий водний розчин метиленового синього або діамантового зеленого) сьогодні не застосовують для лікування вітряної віспи, що пов’язано як зі зростанням резистентності низки мікроорганізмів до їхньої дії, так і неестетичністю застосування.

Останніми роками фахівці в усьому світі рекомендують з підсушувальною метою місцево наносити мазі (гелі) з цинком (наприклад, Куріозин гель), а з протимікробною метою мазі з антибіотиком. Якщо уражена слизова порожнини рота, проводять полоскання антисептичними водними розчинами. Ураження кон’юнктиви загрожує серйозними ускладненнями, тому до лікування необхідно залучити окуліста.

Необхідність, доцільність і показання для призначення антибіотиків під час вітряної віспи зумовлені розвитком ускладнень з боку шкірних покривів (піодермії тощо), а також вірусно-бактеріальної мікстінфекції, що підтверджується методами мікробіологічної діагностики (висів на мікробіологічних поживних середовищах, результат молекулярно-біологічного дослідження (ПЛР), наростання титрів специфічних антитіл у периферійній крові).

Критерії одужання

Клінічне одужання настає не раніше 10 днів від початку захворювання.

Хворий вважається заразним весь період висипання і до 5-го дня після появи останнього елемента висипу. Після одужання можливе відвідування дитячого садка, проте слід рекомендувати провести період реконвалесценції вдома, оскільки після вітряної віспи в дитини відзначається істотне зниження імунітету.

Протиепідемічні заходи

Ізоляція хворого з моменту захворювання до одужання (до 5-го дня після останнього висипання). У середньому ізоляція припиняється через 10 днів від моменту появи перших висипань.

Роз’єднання дітей віком до 7 років, які не хворіли на вітряну віспу, проводять з 11-го по 21-й день від моменту контакту. Контактних слід щодня оглядати для виявлення висипу та проводити термометрію.

Дезінфекція не проводиться, достатньо провітрювання приміщення та вологого прибирання.

Вакцина проти вірусу вітряної віспи

З метою активної специфічної профілактики використовують живі атенуйовані варицелозостерні вакцини.

Живу ослаблену вакцину проти вірусу вітряної віспи було винайдено в 1970-х роках. Пізніше імунізація проти цієї інфекції була введена в національний календар у низці країн. Наприклад, у Японії з 1986 року, у США з 1995 року, а в європейських країнах – з 2000 року. Введення обов’язкової імунізації проти вітряної віспи у США вже дало свої плоди у вигляді значного зниження (84,6%) захворюваності на цю інфекцію серед дорослих, а особливо дітей віком від 5 до 14 років. Зазначено зменшення кількості госпіталізацій на 88%, а амбулаторних візитів на 59% порівняно з довакцинальним періодом.

Сучасні особливості клініко-епідеміологічної картини вітряної віспи

Після впровадження в медичну практику вакцини проти вітряної віспи звичне «обличчя» захворювання стало поступово змінюватися. Значно зросла кількість серонегативних (таких, що не мають захисних антитіл проти вітряної віспи) людей віком від 20 до 29 років. Намічається тенденція «дорослішання» типово дитячої інфекції. У разі зараження дорослої людини ризик тяжкого перебігу та ускладнень вищий, ніж у дітей.

Відзначається зростання захворюваності на вітряну віспу дітей до одного року, що свідчить про відсутність у них материнських антитіл до вірусу.

Вакцинація не виключає зараження вітряною віспою. На відміну від імунітету, який формується після перенесеного захворювання, імунітет після вакцинації з часом виснажується і стає недостатнім. Однак варто зазначити, що після проведеної імунізації захворювання, як правило, протікає в легкій формі без підвищення температури тіла, з мінімальною кількістю висипань (до 50 елементів), без формування везикул.

Пасивна специфічна профілактика (введення імуноглобуліну) показана контактним дітям групи ризику (із захворюваннями крові, різними імунодефіцитними станами), а також контактним вагітним, які не хворіли на вітряну віспу (оперізувальний герпес).

Медгід