Стрептококовий фарингіт є доброякісним захворюванням, однак він може супроводжуватися гнійними або негнійними ускладненнями. Стрептокок групи A є найпоширенішою причиною гострого бактеріального фарингіту, на який припадає 20-30% епізодів фарингіту у дітей і 5-15% у дорослих.
Патогенез стрептококового фарингіту
Причини фарингіту
Існує безліч причин фарингіту, найчастіше описана вірусна етіологія. Однак прототипним є синдром, спричинений гемолітичним стрептококом групи А.
Згідно даних доктора медичних наук B. Vukmir, гемолітичний стрептокок (GABHS) зустрічається від 5% до 20% випадків. Ця класифікація видів стрептококів включає в себе гемолітичну реакцію, в якій бета-гемолітичний стрептокок утворює центральний просвіт на кров’яному агарі.
Далі класифікація відбувається шляхом дослідження клітинної стінки, що містить вуглеводний антиген, білок М та мукопептидні компоненти, що відповідають за патогенність. Таким чином, види групи A або Streptococcus pyogenes є причиною більшості захворювань людини.
Як передається фарингіт?
Зараження стрептококом відбувається повітряно-крапельним шляхом, прямим контактом і, рідко, через їжу. Вірулентність (ступінь хвороботворності ) залежить від антигенів клітинної стінки, локально інвазивних клітинних ферментів, таких як стрептокіназа або гіалуронідаза, та системних ефектів циркуляційних білків, таких як еритрогенний токсин, виявлений при скарлатині.
Епідеміологія фарингіту
Поширеність стрептококового фарингіту свідчить, що це хвороба молоді, оскільки на фарингіт хворіє 50% пацієнтів у віковій групі від 5 до 15 років. Гемолітичний стрептокок (GABHS) є найпоширенішим респіраторним патогеном, що зустрічається у пацієнтів старше 3 років.
Однак, нещодавнє обстеження немовлят виявило 25% захворюваність на GABHS, яка раніше вважалася майже відсутньою у віковій групі від 1 до 3 років. Демографічні дані також виявляють бімодальні сезонні коливання з зимово-весняним (січень-травень) піком і не пов’язаним з ним збільшенням кількості випадків, виявлених у вересні, що збігається зі шкільним навчанням.
Однак ця сезонна варіація була описана не у всіх серіях випадків. Дослідження симптомів у дорослих пацієнтів виявило 9,7% з культурально підтвердженим стрептококовим фарингітом, з діапазоном від 2% до 5,3% для специфічних симптомокомплексів.
Останнім часом зростає важливість мікоплазми, хламідії та коринебактерії як етіологічних агентів, причетних до розвитку фарингіту у дорослих, на відміну від стрептококів.
Ознаки та симптоми стрептококового фарингіту
Симптоми стрептококового фарингіту:
- нездужання;
- анорексію;
- одінофагію (боляче ковтати);
- абдомінальний біль у животі;
- головний біль;
- помірну лихоманку з діапазоном 39°C-40°C у дорослих і 40°C-40,5°C у дітей.
Вважається, що лихоманка є найбільш найпоширенішим симптомом. Дослідження 448 дітей з GABHS показало, що 90% мали температуру 37,3°C, а у 74% – 38,5°C, хоча температурний поріг був значно нижчий при такій хворобі.
- Супутні фізикальні дані включають не адгезивний глотковий ексудат (рідина, що виходить з дрібних кровоносних судин при запаленні) в 45% випадків, що є чутливим, але не специфічним критерієм, оскільки його можна виявити при багатьох бактеріальних та вірусних захворювань.
- Інші асоційовані ураження ротової порожнини включають еритему, петехії та “пончикові ураження” – підняту геморагічну ділянку з жовтим ексудативним центром у 10%.
- Лімфоїдна гіпертрофія у вигляді слабкої (49%)та безболісної (36%) передньої аденопатії шиї асоціюється зі стрептококовою хворобою.
- Інфекція верхніх дихальних шляхів з кашлем та ринореєю може вказувати на не стрептококову етіологію у дорослих пацієнтів.
- Однак у дітей з фарингітом 36% з тих, хто має кашель і 45% із симптомами нежитю були позитивні посіви з горла на стрептококовий фарингіт.
Діагностика стрептококового фарингіту
Діагностування починається з виявлення характерних симптомів та ознак, за якими слідують підтверджувальні лабораторні докази інфекції.
Ці клінічні критерії інфекції були формалізовані в якісні бальні системи, що прогнозують ймовірність захворювання на основі результатів культурального дослідження.
Доктор Бріс використовував сезон виникнення захворювання (весна), вік (від 5 до 10 років) та кількість лейкоцитів(20, 400) як прогностичний показник для емпіричної терапії у дітей.
Доктор Уолш та його колеги співвіднесли результати культурального дослідження зі стратифікацією ризику на групи високого та помірного профілю на основі даних:
- лихоманка;
- аденопатія шиї;
- стрептококова експозиція;
- глоткового ексудату та відсутності кашлю.
Сентор запропонував емпіричну пеніцилінотерапію, засновану на наявності двох або більше з цих факторів ризику. Ці шкали емпіричної терапії були також підтверджені Комароффом та його колегами, які виявили, що якщо присутні 3 з 3 клінічних симптомів, включаючи лихоманку, слабку аденопатію та ексудат, то від 30% до 45% мали стрептококовий фарингіт.
Однак, аналіз клінічних оцінок лікарів щодо ймовірності захворювання показав, що лише у 10% хворих, які займалися самолікуванням, діагностували стрептококовий фарингіт.
Таким чином, навіть якщо на всі 100% проявляються симптоми фарингіту, стрептококова хвороба зустрічається менш ніж у 50% хворих.
Як діагностувати фарингіт?
Стандартом діагностики стрептококової інфекції є рутинний посів зразків із горла на кров’яному агарі з бацитрациновими дисками, до яких чутливі бета-гемолітичні стрептококи групи А.
Діагностика включає забір зразків з мигдаликів та перитонзилярних стовпів, оскільки посіви слини та слизової оболонки ясен часто дають негативний результат.
Посів з горла має точність від 90% до 95%, тобто частота хибних негативних результатів становить від 5% до 10%, якщо порівнювати з сироваткою крові.
Каплан і його колеги в дослідженні подвійного посіву з горла виявили 10% розбіжностей в одночасних зразках. Раннє дослідження пацієнтів з тонзилектомією (видалення мигдалин) виявило різницю в 16,2% між передопераційним посівом і гістопатологічним аналізом після операції.
Було висловлено припущення, що частково проліковані випадки також сприяють хибному результату. Таким чином, пацієнти з персистуючим фарингітом можуть потребувати повторного посіву у нелікованих випадках, визнаючи низький результат.
Дослідження людей з симптомами фарингіту показало, що лише 43% виявляють специфічну реакцію на антитіла, що свідчить про інфекцію, а не на колонізацію. Цей стан носійства може існувати у 5-25% пацієнтів без встановленого ризику передачі інфекції.
Інша діагностична дилема пов’язана з бета-гемолітичним стрептококом, що не належить до групи A, включаючи стрептококи груп B, C і G стрептококи, які раніше вважалися нормальною флорою.
Останні дані свідчать про те, що бета-гемолітичний стрептокок, що не належить до групи A, насправді може викликати симптоматичний фарингіт.
Субклінічна інфекція виявляється у 50% всіх пацієнтів з фарингітом. Ці пацієнти можуть мати мінімальну симптоматику, але перебувати в групі ризику розвитку негнійних ускладнень.