Гострий панкреатит. Симптоми та діагностика

Гострий панкреатит є поширеним захворюванням і є основною причиною госпіталізації серед шлунково-кишкових розладів. Це гостре запалення підшлункової залози.

Ступінь тяжкості гострого панкреатиту варіює від легких станів, що потребують консервативного лікування, до важких і ускладнених захворювань з високим рівнем захворюваності та смертності.

Смертність від гострої форми підшлункової залози коливається від 3% у пацієнтів з легким набряковим панкреатитом до 20% у пацієнтів з панкреонекрозом.

Діагноз гострого прояву простий, але головною проблемою є прогнозування прогресування перебігу захворювання та результату. Тривалість захворювання має важливе значення для визначення рівня допомоги.

Гострий панкреатит є реакцією на пошкодження підшлункової залози.

Хронічний панкреатит може призвести до постійного пошкодження структури та ендокринної та екзокринної функцій підшлункової залози.

Симптоми панкреатиту

Людина відчуває помірний або сильний біль у животі в епігастрії (середина живота над пупком), пов’язаний з нудотою та анорексією. Симптоми та характер болю може бути різним залежно від того, чи є етіологією обструкція жовчних шляхів або метаболічна/токсикологічна причина. Біліарну етіологію часто описують як більш гострий біль у підшлунковій, що іррадіює в спину з більш гострим початком.

Симптоми панкреатиту спричинені алкоголем, часто починаються з тупого та генералізованого болю в епігастрії. Для розвитку панкреатиту, пов’язаного з алкоголем, потрібно понад п’ять років інтенсивного його вживання.

Стаж паління також є значним фактором ризику розвитку гострого панкреатиту .

Необхідно переглянути сімейний анамнез, головним чином, коли більш поширені етіології видаються менш імовірними, оскільки існують рідкісні генетичні випадки сімейного панкреатиту.

Фізичний огляд часто важливий для виявлення лихоманки, тахікардії та гіпотензії (зниженням систолічного артеріального тиску нижче 100 мм ртутного стовпа, діастолічного — нижче 60 мм рт. ст.). Обстеження черевної порожнини зазвичай виявляє болючість епігастрії з можливим настороженням, ригідністю та ослабленням кишкових шумів.

У крайніх випадках, коли виникла заочеревинна кровотеча, симптом Грея-Тернерса може бути присутнім у вигляді екхімозів (підшкірний крововилив темного або буро-червоного кольору) на боках. Навпаки, ознака Каллена проявляється як навколопупковий екхімоз, вторинний до перитонеального крововиливу.

Причини гострого панкреатиту

Двома найпоширенішими причинами гострого панкреатиту є жовчні камені (35-40% випадків) та вживання алкоголю (30% випадків).

Однак причини численні та включають, але не обмежуються наступним:

• камені в жовчному міхурі;
• вживання алкоголю;
• гіпертригліцеридемія – наявність великої кількості тригліцеридів у крові. Тригліцериди є найпоширенішою молекулою жиру в більшості організмів;
• медикаментозний  та ідіоматичний панкреатит;
• постпроцедурні, наприклад, ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія або абдомінальна хірургія;
• ампулярний стеноз, раніше відомий як дисфункція сфінктера Одді I типу;
• аутоімунний  панкреатит I і II типу;
• вірусні інфекції, такі як Коксакі, цитомегаловірус, еховірус, вірус Епштейна-Барр, гепатит A/B/C, ВІЛ, паротит, краснуха та вітряна віспа;
• бактеріальні інфекції, такі як  Campylobacter jejuni, Legionella, Leptospirosis, Mycobacterium avium, Mycobacterium tuberculosis і Mycoplasma;
• куріння;
• травма;
• вроджені аномалії, наприклад, кільцеподібна підшлункова залоза;
• генетичні розлади, такі як спадковий панкреатит , муковісцидоз і дефіцит альфа-1-антитрипсину;
• гіперкальціємія;
• паразитарні інфекції (Ascaris lumbricoides, Cryptosporidium, Clonorchis Sinensis, Microsporidia);
• захворювання нирок (гемодіаліз);
• токсини (укуси скорпіона, отруєння фосфорорганічними кислотами);
• васкуліт (вузликовий поліартеріїт, системний червоний вовчак).

Класифікація

Гострий панкреатит ділять на дві категорії:

• Інтерстиціальний набряковий гострий панкреатит характеризується гострим запаленням паренхіми підшлункової залози та навколопанкреатичної тканини. 
• Некротичний гострий панкреатит характеризується некрозом панкреатичної паренхіми та навколопанкреатичної тканини.

За ступенем тяжкості захворювання гострий панкреатит поділяють на наступні види:

• При легкому перебігу гострого панкреатиту відзначається відсутність місцевих або системних ускладнень і органної недостатності.
• При гострому панкреатиті середньої тяжкості виникають місцеві ускладнення з органічною недостатністю або без неї протягом менше 48 годин.
• При тяжкому гострому панкреатиті спостерігається стійка органна недостатність протягом більше 48 годин із ураженням одного або кількох органів.

Гострий панкреатит – діагностика

Відповідно до переглянутої Атлантської класифікації, діагноз гострого панкреатиту вимагає відповідності принаймні 2 із 3 критеріїв:

1. Рівень ліпази або амілази в три рази перевищує верхню межу норми.
2. Біль у животі відповідає панкреатиту .
3. Зображення черевної порожнини відповідає гострому панкреатиту. 

Діагностика панкреатиту включає початкове обстеження з подальшим лабораторним дослідженням.

Критичним елементом першої оцінки підозри на гострий панкреатит є детальний анамнез, який включає симптоми жовчнокам’яної хвороби або докази жовчнокам’яної хвороби на візуалізації, нез’ясовану втрату ваги або новий початок діабету, історію зловживання алкоголем, вживання ліків, попередні хірургічні процедури або травма, гіпертригліцеридемія або гіперкальціємія в анамнезі, аутоімунне захворювання в анамнезі або сімейна історія рецидивуючого гострого панкреатиту.

Лабораторне обстеження пацієнтів з гострим панкреатитом повинно включати аналіз крові на тригліцериди, кальцій (сироватки), біохімічні тести печінки, додаткове генетичне тестування у пацієнтів із сильним сімейним анамнезом та візуалізаційні дослідження, включаючи ультразвукове дослідження черевної порожнини для оцінки холедохолітіазу та дилатації жовчних проток.

Рентгенограма грудної клітки зазвичай робиться у випадках середнього та тяжкого ступеня, щоб оцінити наявність плеврального випоту, що вказує на вищу тяжкість захворювання з вищою смертністю.

У деяких випадках, коли діагноз сумнівний, але все ще є підозра на панкреатит, рекомендується проведення комп’ютерної томографії (КТ) з внутрішньовенним контрастуванням, щоб встановити або спростувати діагноз.

КТ також виконується у випадках, коли стан пацієнта не покращується або погіршується, незважаючи на адекватну реанімацію рідини протягом 48 годин, щоб визначити наявність некрозу.

Наслідки ускладнення

Ускладнення гострого панкреатиту можна розділити на місцеві та системні. Скупчення перипанкреатичної рідини зазвичай розвиваються менш ніж через 4 тижні після початкового прояву захворювання, тоді як псевдокіста та відгороджений некроз більше ніж через 4 тижні після початку хвороби.

Ускладнення включають наступне:

• Псевдокіста підшлункової залози (> 4 тижнів)
• Огороджений некроз (> 4 тижнів)
• Колекція перипанкреатичної рідини (рання фаза)
• Гострий некротичний збір (< 4 тижнів)

Системні ускладнення включають наступне:

• Гострий респіраторний дистрес-синдром
• Гостре ураження нирок
• Дисемінована внутрішньосудинна коагуляція

Хронічний панкреатит має ряд ускладнень, серед яких:

• Утворення псевдокіст
• Цукровий діабет
• Псевдоаневризми
• Тромбоз селезінкової вени
• Рецидивуючий гострий панкреатит
• Ризик прогресування раку підшлункової залози