Дифтерія

Дифтерія – це захворювання бактеріальної природи, що характеризується фібринозним запаленням у місці проникнення збудника та вираженим симптомокомплексом інтоксикації, спричиненим дією екзотоксину дифтерійної палички.

Механізм передачі – крапельний, шлях передачі – повітряно-крапельний і повітряно-пиловий. Можлива передача інфекції через предмети побуту та третіх осіб (контактно-побутовий шлях), а також харчовим шляхом, через інфіковані продукти (молоко).

Сприйнятливість

Контагіозний індекс становить 15-20%. Найбільша кількість захворювань реєструється в осінньо-зимовий період. Corynebacterium diphtheriae (C. diphtheriae) мають значну стійкість до впливу факторів навколишнього середовища. Виживаність на предметах довкілля в осінньо-весняний період може сягати 5-6 місяців (у пилу зберігається 5 тижнів, у воді та молоці – до 20 діб) і не супроводжуватися втратою їхніх патогенних властивостей. До числа несприятливих чинників для C. diphtheriae відносяться прямі сонячні промені, висока температура та хімічні агенти (при кип’ятінні протягом хвилини, у 2-3%-ному розчині хлораміну – через 30-40 секунд).

Причини дифтерії

Збудником дифтерії є токсигенні коринебактерії дифтерії (паличка Леффлера або Corynebacterium diphtheriae), які спричиняють зміни слизових або шкіри з утворенням фібринозних плівок і токсичними ураженнями низки органів, переважно серцево-судинної та нервової систем. Місцем локалізації запалення слугують слизові рота, носоглотки та верхніх дихальних шляхів, рідше – слизові кон’юнктиви, статевих органів, шкірні покриви, ранові поверхні.

Коринебактерії дифтерії являють собою грампозитивні палички. Вид С. diphtheriae підрозділяється на варіанти: gravis, intermedius, mitis. Усередині кожного культурального варіанта циркулюють токсигенні та нетоксигенні штами.

Токсигенні С. diphtheriae усіх варіантів продукують ідентичний екзотоксин. Дифтерійний токсин належить до групи бактеріальних нейротоксинів і є типовим глобулярним білком, належить до так званих істинних бактеріальних токсинів і є дуже отруйним для людини.

Епідеміологія

Джерелом інфекції при дифтерії є тільки людина – хвора або бактеріоносій.

Хворий стає заразним в останній день інкубації, кінець заразного періоду визначається не календарними термінами, а бактеріальним очищенням, яке може бути виявлено тільки лабораторним шляхом. У середньому в 75% випадків очищення закінчується до 20-25-го дня хвороби. Вкрай рідко бактеріоносійство реконвалесцентів триває багато місяців.

Шляхи передачі інфекції

Дифтерійна паличка виділяється від хворого носія з крапельками слини або носового слизу, тому основний шлях передачі повітряно-крапельний. У крапельках слизу дифтерійна паличка може зберігати життєздатність на білизні, іграшках, книжках до кількох тижнів, інколи навіть місяців, тому можливе передавання через предмети, третіх осіб. Можливий харчовий шлях передачі при інфікуванні харчових продуктів, на яких паличка може розмножуватися (молоко, крем), але він украй рідкісний.

Періоди хвороби:

інкубаційний період 1-7 днів;

період розпалу захворювання та період реконвалесценції, тривалість яких залежить від тяжкості хвороби та наявності ускладнень.

Симптоми дифтерії

Дифтерія зіву – найпоширеніша форма, що зустрічається найчастіше. Виділяють токсичні та нетоксичні форми дифтерії зіву. Критерієм для розмежування є набряк у ділянці регіональних вузлів: його наявність вказує на токсичні форми. За нетоксичних форм виділяють локалізовану форму та поширену.

Локалізована форма дифтерії спостерігається найчастіше, характеризується розташуванням місцевого процесу в межах мигдаликів і за своєчасного лікування протікає сприятливо, без виражених ускладнень. За вираженістю місцевих змін розрізняють тонзилярну, острівчасту та катаральну.

Симптоми дифтерії починаються з порушення самопочуття, помірного підвищення температури, зазвичай не вище 38 °С; з’являється невелика болючість під час ковтання, помірна гіперемія мигдаликів і нальоти на них. На початку нальоти ніжні, в найближчі 1-2 дні набувають вигляду плівки з гладкою поверхнею і досить добре окресленими краями. Нальоти погано знімаються. За тонзилярної форми вони можуть покривати всю або значну частину поверхні мигдаликів, за острівчастої – мають вигляд бляшок.

Відзначається невелике збільшення верхньошийних лімфатичних вузлів із незначною болючістю їх під час пальпації. За катаральної форми нальотів немає, температура невисока, симптоми інтоксикації відсутні. Діагноз встановлюється тільки за бактеріологічного підтвердження.

Дифтерія зіву

Поширена форма дифтерії зіву характеризується розташуванням нальотів не тільки на мигдаликах, а й за їх межами (на дужках, на язиці). Симптоми інтоксикації зазвичай більш виражені, ніж за локалізованих форм, частіше виникають і ускладнення. Ця форма спостерігається відносно рідко.

Симптоми токсичної дифтерії зіву

Токсична дифтерія зіву може розвиватися поступово з локалізованої форми, якщо діагноз дифтерії не встановлюють і протидифтерійну сироватку не вводять. Вона переважно починається бурхливо: температура піднімається одразу до високих цифр, можуть бути блювота, нерідко болі в животі, головний біль, слабкість, млявість, рідше збудження.

Біль під час ковтання зазвичай невеликий. Фібринозні нальоти розташовуються не тільки на мигдаликах, а й на дужках, на язиці, нерідко переходять на м’яке та навіть на тверде піднебіння. Місцевий процес поширюється, як правило,  й на носоглотку, внаслідок чого з’являються сукровичні виділення з носа, утруднення носового дихання, нудотно-солодкий запах із рота.

Набряклості навколо лімфатичних вузлів передує набряклість зіву. Набряк підшкірної клітковини пухкий безболісний, без зміни кольору шкіри, формується так звана «бичача шия». За величиною набряку розрізняють токсичні форми 1 ступеня (до 1-ї шийної складки), 11 ступеня (поширюється до ключиці) і I ступеня (набряк нижче ключиці).

Крім токсичних форм, виділяють субтоксичні, для яких характерні незначна величина набряку, розміщеного, як правило, з одного боку і частіше тільки навколо регіонарних лімфатичних вузлів.

Дифтерія гортані

Гортанна дифтерія, що протікає з явищами стенозу гортані, носить назву крупа. Дифтерійний процес іноді може виникнути одразу в гортані – круп первинний, частіше ж процес вторинний, тобто починається в зіві або носі й швидко поширюється на гортань. Для дифтерії гортані характерне поступове наростання основних симптомів: грубий гавкітливий кашель, осиплість голосу, афонія, стеноз.

Стадії дифтерії

Розрізняють три стадії хвороби: катаральну, стенотичну та асфіктичну.

Катаральна стадія зазвичай починається із субфебрильної температури, осиплості голосу та грубого гавкітливого кашлю. Перехід у стенотичну стадію відбувається переважно через 1-2 дні. Стеноз розвивається внаслідок появи щільної фібринозної плівки, спазму гортанної мускулатури та набряку слизової оболонки.

Симптоми стенозу розвиваються поступово, розрізняють чотири ступені.

Перший ступінь вирізняється появою шумного дихання в інспіраторній фазі. За 2-го ступеня стенозу в акт дихання втягуються міжреберні та підключичні ямки. Третій ступінь характеризується симптомами кисневої недостатності, гіпоксією, блідістю, періоральним ціанозом, почастішанням пульсу. Дитина стає неспокійною, потіє, пульс стає парадоксальним. Четвертий ступінь стенозу характеризується розвитком гіпоксії тканин і, головне, симптомами отруєння вуглекислотою.

Ускладнення дифтерії

Специфічні ускладнення виникають за токсичних форм дифтерії. До основних токсичних ускладнень належать гостра надниркова недостатність, нефроз, міокардит, поліневрит.

Гостра надниркова недостатність розвивається тільки за дуже вираженої токсемії, вона є наслідком широкого ураження коркового шару надниркових залоз.

Недостатність виявляється в тому, що на 2-3-й день хвороби з’являється різка блідість, адинамія, пульс стає дуже частим, артеріальний тиск падає й в разі наростання явищ колапсу може настати смерть.

Раннім ускладненням є також токсичний нефроз. Він проявляється значною альбумінурією та циліндроурією. Ниркова недостатність при цьому не розвивається. Перебіг нефрозу сприятливий. Ускладнення не загрожує життю дитини, але завжди свідчить про важку інтоксикацію.

Міокардит виникає наприкінці першого – початку другого тижня хвороби. Ознаками міокардиту є погіршення самопочуття, наростаюча блідість, синюшність губ, нудота, блювання, болі в животі. Одночасно з цим спостерігається розширення меж серця, збільшення печінки, приглушення або глухість серцевих тонів, тахікардія або брадикардія. Зворотний розвиток міокардиту відбувається повільно протягом 1-2 місяців. У більшості хворих зміни зникають повністю.

Одночасно з міокардитом можуть з’являтися ранні паралічі, що протікають частіше за типом мононевриту. Найчастіше й найраніше виникає параліч м’якого піднебіння: з’являється гугнявість, поперхівання під час їди, може реєструватися параліч акомодації.

Полірадикулоневрит ( синдром Гієна-Барре) розвивається після 3-го тижня захворювання на дифтерію, частіше на 4-5-му тижні хвороби, за типом периферичних млявих паралічів. Ранніми симптомами є зниження сухожильних рефлексів або повне їх зникнення. Можуть приєднуватися паралічі м’язів шиї та тулуба. Зміни з боку нервової системи мають оборотний характер. Їхня небезпека полягає у виникненні важких порушень функції окремих органів і систем, особливо в разі паралічу ковтальної, дихальної мускулатури та діафрагми.

Наслідки

Прогноз за дифтерії серйозний і залежить від термінів початку специфічного лікування. Так, якщо протидифтерійну сироватку вводити в 1-шу добу хвороби, то летальність не перевищує 1%, а при введенні її через 4 дні від початку захворювання – 15-20%. За міокардиту може виникнути тріада (болі в животі, блювота, ритм галопу), що є передвісником паралічу серця. Полірадикулоневрити протікають тривало, мають тенденцію до відновлення. Смерть може настати від паралічу дихання і розвитку асфіксії.