Профілактика, діагностика та лікування дифтерії

Основою лікування дифтерії – це вчасне введення антитоксину разом із антибіотиками.
Симптоматична терапія включає в себе жарознижувальні, десенсибілізувальні загальнозміцнювальні засоби.

Лабораторна діагностика

За найменшої клінічної підозри на дифтерію хворим (насамперед на ангіну) необхідно виконати два посіви слизу з зіву та носа на дифтерійну паличку. Попередня відповідь буває готова на 2-й день, а остаточна – на 3-5-ту добу.

Серологічним підтвердженням дифтерії є виявлення наростання титру антитоксину в динаміці, при цьому кров для дослідження беруть на початку захворювання та через 7-10 днів. Диференціальний діагноз проводять з ангінами іншої етіології, паратонзилярним і заглотковим абсцесами, інфекційним мононуклеозом, епідемічним паротитом, ларинготрахеїтом недифтерійної етіології (ГРВІ, кір).

Диференційна діагностика дифтерії

Важливо відрізнити дифтерію від інших інфекцій верхніх дихальних шляхів із подібними проявами. Відповідні відмінності, які слід враховувати під час діагностичного процесу, включають: 

• Епіглотит: характеризується гострим запаленням надгортанника та навколишніх структур.
• Ретрофарингеальний абсцес: проявляється високою температурою і вимагає термінового дренування.
• Ангіоневротичний набряк:  проявляється у вигляді генералізованого набряку нижньої частини дерми та підшкірних/підслизових тканин.
• Інфекційний мононуклеоз:  проявляється втомою, нездужанням, болем у горлі, лихоманкою, нудотою, анорексією та кашлем. Класичні прояви у дітей включають лихоманку, фарингіт і лімфаденопатію.
• Фарингіт: проявляється раптовим болем у горлі, одинофагією, лихоманкою та кашлем.
• Оральний кандидоз:  сірувату псевдомембрану при дифтерії слід диференціювати від білуватого кольору кандидозу ротової порожнини.
• Ангіна Вінсента:  включає інфекцію ясен, що проявляється хворобливими, кровоточивими яснами та виразковим некрозом ясен.

Лікування дифтерії

Для лікування хворих із діагнозом дифтерії будь-якого ступеня тяжкості, зокрема бактеріоносіїв токсигенної С. diphtheriae незалежно від віку, преморбідного фону, здійснюється в умовах інфекційного стаціонару. Хворих госпіталізують у бокси або маломісні палати за умови одночасного заповнення таких.

Показаннями для госпіталізації у відділення реанімації та інтенсивної терапії є тяжкі форми дифтерії або розвиток ускладнень. Вибір методу лікування дифтерії залежить від клінічної картини, тяжкості хвороби, віку дитини, преморбідного фону, клінічного діагнозу та може бути різним із призначенням лікарських препаратів етіотропної, патогенетичної та симптоматичної дії перорально або парентерально, а також із застосуванням немедикаментозних методів лікування.

Режим постільний протягом усього гострого періоду хвороби. Дієта має відповідати віку дитини та містити всі необхідні інгредієнти.

Методи медикаментозного лікування:

• введення антитоксичної протидифтерійної сироватки;
• засоби етіотропної терапії;
• патогенетична терапія;
• засоби симптоматичної терапії;
• засоби імунотерапії та імунокорекції.
• Методи не медикаментозного лікування:
• гемосорбція і плазмоферез;
• фізичні методи зниження температури;
• санація ротоглотки;
• аерація приміщення;
• гігієнічні заходи.

Вакцина від дифтерії

Вирішальним у лікуванні дифтерії є нейтралізація токсину в крові протидифтерійною сироваткою. Лікування починається з обов’язкового призначення специфічної антитоксичної протидифтерійної сироватки (міжнародна непатентована назва «антитоксин дифтерійний») та антибактеріальної терапії. Специфічна терапія проводиться антитоксичною протидифтерійною сироваткою (АПДС) раніше затвердженими дозами, актуальними на сьогоднішній день. Дози сироватки визначаються формою дифтерії.

Сироватку вводять після визначення наявності або відсутності сенсибілізації до кінського білка за методом Безредко. Доза сироватки не залежить від віку та маси хворих.

Первинна та курсова доза антитоксичної сироватки визначаються клінічною формою дифтерії. При комбінованих формах дифтерії кількість введеної АПДС підсумовується залежно від локалізації патологічного процесу.

За токсичних форм дифтерії, особливо злоякісних, оптимальним терміном введення сироватки є перші години хвороби, а за локалізованих і поширених форм введення сироватки навіть на 2-3-й день хвороби в більшості випадків запобігає розвитку ускладнень.

Особливості введення антитоксину

Антитоксичну протидифтерійну сироватку (АПДС) вводять за Безредком. Перед 1-м введенням обов’язково ставиться шкірна проба з кінською сироваткою, розведеною 1:100, – «ампула маркована червоним кольором», для визначення чутливості до білка кінської сироватки.

Сироватку, розведену 1:100, вводять в об’ємі 0,1 мл внутрішньошкірно (п/к), у згинальну поверхню передпліччя. Облік реакції через 20 хв. За негативного результату (діаметр набряку та/або почервоніння на місці введення 1 см) вводять сироватку в розведенні (ампула синього кольору) в об’ємі 0,1 мл п/ш в ділянку середньої третини плеча.

За відсутності загальної або місцевої реакції через 45±15 хв вводять внутрішньом’язово призначену дозу сироватки, підігріту до температури 36±1 °С. Максимальний об’єм препарату в одне місце 8±2 мл, спостереження протягом 1 години. У разі позитивної реакції (набряк і (або) почервоніння більше або дорівнює 1 см) і в разі розвитку реакції на підшкірне введення 0,1 мл сироватки, препарат застосовується тільки за життєвими показаннями.

Для десенсибілізації сироватки, розведеної 1:100, вводять підшкірно в об’ємі 0,5 мл, 2,0 мл, 5,0 мл з інтервалом 15-20 хв, потім із таким самим інтервалом вводять п/ш 0,1 мл і 1,0 мл нерозведеної сироватки. За відсутності реакції вводять усю сироватку. Одночасно вводять протишокові засоби. У разі анафілактичного шоку сироватку вводять під наркозом.

Первинна доза сироватки становить 1/2-1/3 від курсової. Антитоксичну протидифтерійну сироватку (АПДС) вводять внутрішньом’язово (у ділянку верхньої третини передньої зовнішньої поверхні стегна або сідницю) за локалізованих форм захворювання, внутрішньовенно краплинно в разі токсичних форм.

У разі локалізованої форми дифтерії та ранніх термінів введення достатньо одноразового призначення АПДС, у разі тяжких форм захворювання необхідне повторне введення АПДС через 12-24 години. Введення АПДС є доцільним і максимально ефективним у ранні терміни дифтерії. Введення АПДС у пізні терміни захворювання малоефективне. Доцільним є проведення серотерапії не пізніше 4-го дня від початку захворювання у хворих на локалізовану форму дифтерії.

Гемосорбція

У разі тяжких токсичних форм захворювання з дезінтоксикаційною метою показано проведення сеансів гемосорбції або плазмаферезу (2-3 сеансів). Показаннями для екстракорпоральної детоксикації є токсичні форми дифтерії 1-, 2-, 3-го ступеня. У випадках розвитку інфекційного токсичного шоку та ДВЗ-синдрому проведенню екстракорпоральних методів має передувати корекція цих станів. Обсяг перфузії становить 1-1,5 об’єму циркулюючої крові (ОЦК).

Гемосорбцію проводять у гострий період захворювання на дифтерію через 2 години після закінчення введення АПДС. Кількість сеансів гемосорбції визначається ступенем вираженості, динамікою інтоксикації та місцевих змін. За токсичної дифтерії 1-го ступеня, як правило, достатньо 2-3 сеансів гемосорбції, за токсичних форм 2-го і 3-го ступеня – від 3 до 5 сеансів. Показанням для закінчення курсу гемосорбції є: стабілізація набряку шиї, набряклості м’яких тканин зіву, масивне відторгнення нальотів, зменшення інтоксикації.

У хворих дітей із субтоксичною формою дифтерії за позитивної алергічної реакції на внутрішньо- та підшкірне введення АПДС вибором залишається гемосорбція. Використання плазмаферезу в об’ємі 1/3 ОЦК у гострий період токсичних форм дифтерії поступається сорбційним методам, але ефективне в лікуванні пізніх неврологічних ускладнень.

У разі токсичних форм дифтерії після проведення сеансів гемосорбції з імунокорегуючою метою вводять гіперімунну донорську протидифтерійну плазму з титром 1:1280 і 1:2560 у кількості 5-10 мл/кг.

Дезінтоксикація організму

Неспецифічну дезінтоксикацію організму проводять шляхом внутрішньовенного введення колоїдних (реополіглюкін 10 мл/кг) і кристалоїдних розчинів (10%-й розчин глюкози, 0,9%-й розчин хлориду натрію). За відсутності недостатності кровообігу об’єм рідини, що вводиться, відповідає фізіологічній віковій потребі організму, за появи ознак недостатності кровообігу об’єм рідини, що вводиться, зменшують до 2/3 об’єму фізіологічної потреби.

Доцільним є проведення короткого курсу гормонотерапії – преднізолону, гідрокортизону, дексазону – у добовій дозі 5-10 мг/кг (за преднізолоном) у разі токсичної дифтерії 1-го ступеня, 15-20 мг/кг у разі токсичної дифтерії 2- і 3-го ступеня (переважно у вигляді дексазону). У разі стабілізації набряку підшкірної клітковини дозу преднізолону знижують до 2 мг/кг із подальшою відміною протягом 2-5 діб.

З метою пригнічення життєдіяльності збудника дифтерії застосовують антибактеріальні препарати: макроліди перорально за локалізованої форми дифтерії, пеніцилінового і цефалоспоринового ряду внутрішньом’язово за важких форм захворювання у віковому дозуванні курсом 7-10 днів.

Вітамінотерапія призначається до 1,5-2 місяців (полівітаміни, вітамінно-мінеральні комплекси).

Критерії одужання

Хворих на дифтерію виписують не раніше 14-го дня після зникнення всіх клінічних симптомів хвороби:

• стійка нормалізація температури протягом 3 днів і більше;
• відсутність інтоксикації та запального процесу в ротоглотці та (або) іншої локалізації;
• немає набряку підшкірної клітковини;
• купірування уражень нервової, серцевої систем, нирок;
• дворазово негативні бактеріологічні посіви на токсигенну коринебактерію дифтерії з ротоглотки та (або) інших локалізацій з інтервалом у 1-2 дні не раніше 3-го дня скасування антибіотиків.

Диспансерне спостереження проводиться за реконвалесцентами токсичної форми дифтерії протягом 3-6 місяців педіатром, кардіологом, невропатологом, отоларингологом.

Протиепідеміологічні заходи

Ізоляція хворого проводиться в стаціонарі до повного одужання та бактеріологічного очищення. Допуск у дитячий заклад після одноразового додаткового бактеріологічного аналізу на дифтерію.

Госпіталізація носіїв токсигенних штамів обов’язкова. На контактних із дифтерійними хворими або бактеріоносіями накладається карантин до отримання остаточної відповіді бактеріологічного дослідження, але не менше ніж на 7 днів. Якщо під час бакобстеження в дитини виділяється нетоксичний штам дифтерійної палички, ізоляція та госпіталізація не потрібні.

В осередку дифтерії після госпіталізації хворого має бути проведена ретельна заключна дезінфекція з використанням 1%-го розчину хлораміну.

Профілактика дифтерії

Основним способом профілактики дифтерії є активна імунізація дітей у декретовані строки, яка дає змогу захистити від дифтерії кожного щепленого, а також полягає у створенні колективного імунітету. Профілактичні щеплення проти дифтерії проводять медичними імунобіологічними препаратами (МІБП), зареєстрованими та дозволеними до застосування в установленому порядку.

Виявлення випадків захворювання на дифтерію здійснюється медичними працівниками медичних організацій незалежно від їхньої організаційно-правової форми під час госпіталізації, під час амбулаторних прийомів, відвідування вдома, під час медичних оглядів.

З метою раннього виявлення дифтерії лікарю слід активно спостерігати за хворими на ангіну з патологічними накладеннями на мигдаликах (включаючи паратонзилярні абсцеси) протягом 3 днів від первинного звернення з обов’язковим проведенням бактеріологічного обстеження хворого на дифтерію протягом перших 24 годин.

Кожен випадок захворювання на дифтерію або підозри на це захворювання, а також носійства токсигенних бактерій дифтерії підлягає реєстрації та обліку в журналі інфекційних захворювань за місцем виявлення в медичних, дитячих, підліткових, оздоровчих організаціях.

Бактеріологічне обстеження на наявність збудника дифтерії проводять:

• у хворих на дифтерію або з підозрою на це захворювання, а також в осіб, які контактували з ними;
• хворих із діагнозами ангіна з патологічними накладеннями, ларинготрахеїт, ларингіт, круп, заглотковий (паратонзилярний) абсцес, інфекційний мононуклеоз;
• осіб, які вступають на роботу в дитячі будинки, будинки дитини, інтернати психоневрологічного профілю для дітей і дорослих, а також дітей і дорослих, яких направляють у ці установи.

У контактних осіб серологічне обстеження повинно проводитися не пізніше ніж за 48 годин з моменту виявлення джерела інфекції за наявності їхньої згоди або їхніх представників. Хворі на ангіну з патологічними накладеннями, паратонзилярний абсцес, стенозуючий ларинготрахеїт з організацій із цілодобовим перебуванням, гуртожитків, сімейних вогнищ захворювань на дифтерію підлягають госпіталізації в перший день звернення.

Протягом перших 3 днів з моменту ізоляції хворого організовується огляд контактних осіб лікарем-отоларингологом. Протягом 48 годин з моменту встановлення діагнозу дифтерії (або підозри на це захворювання, або носійства токсигенних коринебактерій дифтерії) проводиться бактеріологічне обстеження осіб, які були з ними в контакті.

У перші 72 години з моменту виявлення хворого на дифтерію, носія токсигенної коринебактерії дифтерії, осіб, підозрілих на дифтерію, в осередку необхідно проведення профілактичних щеплень.

Профілактичній вакцинації підлягають:

• нещеплені проти дифтерії особи;
• діти та підлітки, у яких настав термін чергової вакцинації або ревакцинації;
• дорослі особи, у яких згідно з медичною документацією з моменту останнього щеплення минуло 10 і більше років;
• особи, у яких під час серологічного обстеження не виявлено захисних титрів дифтерійних антитіл (1:20 і більше).