Лікування хронічного тонзиліту. Сучасні консервативні методи

Для більшості пацієнтів тонзиліт є самообмежувальним захворюванням. Враховуючи частоту вірусної етіології, основним методом лікування хронічного тонзиліту (гострого) є підтримуюча терапія, включаючи аналгезію та гідратацію; пацієнтам рідко потрібна госпіталізація. 

Пік захворюваності на гострий тонзиліт спостерігається у дітей шкільного віку, але, як правило, він може виникнути в будь-якому віці. 

Можна лише припустити, що (фаринго-)тонзиліт, спричинений β – гемолітичними стрептококами групи А (GABHS) або Streptococcus pyogenes , є відповідальним за близько 5% гострих медичних консультацій. Також немає значущих статистичних даних щодо поширеності рецидивуючого гострого тонзиліту.

Збудники тонзиліту

Найважливішими збудниками бактеріального тонзиліту є GABHS, тобто стрептокок групи А — аеробна, грам-позитивна бактерія . Передача захворювання, зазвичай, відбувається через краплинну інфекцію, яку передають інші пацієнти з гострим тонзилітом GABHS. Вони дуже рідко є безсимптомними носіями. Проте можливе навіть самозараження через нормальну флору ротової порожнини та глотки. 

Іншими резервуарами патогенів можуть бути домашні тварини, сільськогосподарські тварини, а також предмети щоденного вжитку, такі як зубні щітки. 

Рідше слід розглядати інші бактерії, наприклад, стрептококи груп C і G, Haemophilus influenzae, Nocardia, Corynebacteria та Neisseria gonorrhoeae . Бактеріальний симбіоз Fusobacterium nucleatum і Borrelia vincentii призводить до захворювання, відомого як ангіна Венсана, яке характеризується переважно однобічним виразковим тонзилітом з інтенсивним гнильним неприємним запахом з рота.

Гострий тонзиліт

Гострий тонзиліт переважно викликають такі віруси, як дволанцюгові ДНК-віруси (аденовіруси людини, вірус Епштейна-Барра), одноланцюгові ДНК-віруси (людський Бока-вірус), одноланцюгові РНК-віруси (віруси грипу та парагрипу, рино-віруси, ентеровіруси, включаючи віруси Коксакі; коронавіруси, респіраторно-синцитіальний вірус (RSV), метапневмовірус людини), ретровіруси [віруси імунодефіциту людини (ВІЛ)]. 

Рецидивуючий гострий тонзиліт (хронічний тонзиліт)

Термін «рецидивуючий гострий тонзиліт (РГТ)» означає появу повторних епізодів болю в горлі, що перериваються інтервалами без або незначних скарг. На жаль, цей термін змішано з виразом «хронічний тонзиліт» довільно обраним і науково не визначеним терміном. 

Рецидивуючий гострий тонзиліт може призвести до фіброзу мигдаликів і фіксації мигдалика в її ложі через механізм передачі запалення на навколомигдаликову тканину («перитонзиліт»), що стає клінічно очевидним через зниження рухливості, що вказує на РГТ. Об’єм мигдаликів має значення не для встановлення діагнозу тонзиліту, а для таких симптомів, як обструкція верхніх дихальних шляхів або порушення ковтання.

Безопераційна терапія: загальні положення

Лікування такими ліками, як НПЗЗ, можуть полегшити симптоми. Кортикостероїди можна розглядати як допоміжну терапію для зменшення показників болю та продовження часу до одужання, зазвичай призначаючи їх у вигляді одноразової дози дексаметазону. Хоча дослідження показали обмежену шкоду від стероїдів, їх використання вимагає обережності у пацієнтів із супутніми захворюваннями, такими як діабет.

Важливо відзначити, що більшість збудників тонзиліту належать до здорової флори і не потребують повної ліквідації.

Ризики лікування антибіотиками включають:

• підвищення антибактеріальної резистентності;
• розлад шлунково-кишкового тракту;
• діарею. 

Крім того, антибіотики можуть зменшити гнійні ускладнення та тривалість симптомів, але ефект незначний. Кокранівський огляд показав, що тривалість симптомів зменшується лише на 16 годин. Користь від антибіотиків, швидше за все, спостерігається в популяціях із високим рівнем ускладнень, особливо при хворобах серця та ревматичної лихоманки.

Зазвичай, клінічний перебіг гострого тонзиліту з доведеною інфекцією GABHS або без неї є самообмеженим. Антибіотикотерапія показана лише у випадку підозрілої або підтвердженої β -гемолітичної стрептококової інфекції (групи A, C або G). 

Неадекватне застосування антибіотиків може призвести до резистентності бактерій. Тому важливо враховувати бажання пацієнта чи батьків щодо полегшення симптомів, крім рівня доказовості для медичних порад. 

Якщо підозрюється або підтверджується інфекція Эпштейна–Барр, у центрі уваги лікування тонзиліту має бути:

• фізичний спокій;
• достатня внутрішньовенна гідратація;
• аналгезія та жарознижувальні препарати. 

Через високий ризик перехресної реакції висипу (близько 90 %) лікування ампіциліном протипоказано. 

Великий розмір інфікованих мигдалин може призвести до значної обструкції верхніх дихальних шляхів і пацієнтам може бути корисним лікування із застосуванням протизапальних стероїдів для зменшення розміру мигдалин. 

Таким чином, тонзилектомія, трахеостомія та/або інтубація можуть стати зайвими. Потенціал користі стероїдів слід порівнювати з ризиками стероїдної терапії. 

Не ефективні препарати

Противірусні препарати, наприклад,  Ацикловір не були визначені як ефективні, а інші (валацикловір, ганцикловір) все ще є предметом клінічних досліджень. Більш пізні дослідження оцінювали переваги антибіотиків проти анаеробів (Метронідазол), але результати ще не отримали доступу до клінічної рутини.

Дія місцевих анестетиків і місцевих антисептиків у вигляді спреїв для глотки, таблеток для розсмоктування, полоскань ротової порожнини не доведена.

Антибіотикотерапія

Імовірність стрептококового походження тонзиліту

Згідно діагностики, на сьогоднішній день не існує ні єдиного параметра, щоб відрізнити вірусний або бактеріальний тонзиліт. Запропоновано Centor та ін. ще в 1981 році, шкала Centor є відповідним методом скринінгу гострого тонзиліту, але обмежена пацієнтами віком не менше 15 років. 

Модифікована оцінка Centor, запропонована McIsaac (табл.), коригує вік і тому може використовуватися як у дорослих, так і у дітей. Обидва інструменти були розроблені, щоб оцінити ймовірність того, що тонзиліт має стрептококове походження та керувати лікуванням. 

Лише у пацієнтів з оцінкою 3 і більше (McIsaac) слід розглянути можливість експрес-тесту або посіву, якщо це необхідно. Це не рекомендовано пацієнтам із 2 балами та менше, за винятком тих пацієнтів, які мають постійну хворобу або одностороннє запалення.

Таблиця

Оцінка McIsaac (модифікована оцінка Centor)

Рекомендовані ліки для лікування тонзиліту за шкалою McIsaac

Пацієнтам із болем у горлі в часи та в регіонах без епідемії β -гемолітичної стрептококової інфекції, низькою регіональною частотою стрептококових наслідків і балом за шкалою McIsaac, щонайменше 3, рекомендовано лікувати тонзиліт з пероральним застосуванням наступних препаратів:

Вік 3–14 років:

• Пеніцилін V (100 000 МО/кг/день у три прийоми протягом 7 днів), або
• Феноксиметилпеніцилін бензатин (50 000 МО/кг/добу в два прийоми протягом 7 днів).

При алергії/несумісності:

• Еритроміцину-естолат (40 мг/кг/добу в три прийоми протягом 5 днів), або
• Цефалоспорини 1-го покоління (наприклад, цефадроксил 50 мг/кг/день у два прийоми протягом 5 днів).

Вік 15 років і старше:

• Пеніцилін V (3 × 0,8–1,0 млн МО/день протягом 7 днів)

При алергії/несумісності:

• Еритроміцину-естолат (3 × 500 мг/добу протягом 5 днів),
• або цефалоспорини 1 покоління (наприклад, цефадроксил 2 × 1000 мг/добу протягом 5 днів).

Можна було продемонструвати, що лікування тонзиліту пероральними цефалоспоринами протягом 5 днів не поступається терапії пеніциліном V протягом 10 днів. 

Однак неможливо зробити висновок щодо прямого порівняння ефективності, оскільки в цьому дослідженні не розглядалася порівняльна група з 5-денною терапією пеніциліном. Відповідно до мета-аналізу, лікування пероральними цефалоспоринами дещо перевершує лікування пеніциліном V з мікробіологічної точки зору. 

Лікування тонзиліту пероральними цефалоспоринами, однак, дорожче та, крім того, немає доказів того, що більш високий рівень бактеріологічного одужання має значне клінічне значення. 

Імупрет ^®драже або краплі (комбінований фітопрепарат виробництва Bionorica AG, Neumarkt, Німеччина) можна застосовувати при хронічному тонзиліті, трахеїті або гіперплазії аденоїдів і діє протизапально, в’яжуче та імуномодулююче. 

Містить водно-спиртові екстракти коренів алтея лікарського, квіток ромашки, кори дуба, листя горіха англійського, трави кульбаби, трави хвоща польового та квітки деревію.

Комбінований фітопрепарат Ангоцин ^® (таблетки-плівки, виробництва REPHA GmbH Biologische Arzneimittel, Лангенхаген, Німеччина) використовує синергетичну дію цих двох трав. 

Зокрема, було доведено ефективність проти видів Pseudomonas  і дослідження показали еквівалентну ефективність порівняно зі стандартними антибіотиками.

Альтернативні ліки

Лише дуже вибрані показання підтримують призначення пероральних цефалоспоринів (наприклад: цефадроксил, цефалексин), включаючи неефективність пеніциліну V, часті рецидиви та будь-коли, коли бажана більш надійна ерадикація β-гемолітичних стрептококів. 

У випадках алергії на пеніцилін цінною альтернативою є макроліди (наприклад, еритроміцину естолат 40 мг/кг маси тіла/день у двох разових дозах). Необхідно враховувати рівень резистентності 10–12 % та їх регіональні відмінності в країні. 

Іншою альтернативою лікування є кліндаміцин (20 мг/кг маси тіла/добу в три прийоми). У Німеччині повідомляється про частоту рецидивів GABHS у 5 % після терапії кліндаміцином. При алергії (гострого типу) на бета-лактамні антибіотики не слід застосовувати цефалоспорини через часті перехресні реакції.

Ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол), тетрацикліни не слід призначати через їх недостатню ефективність і можливі побічні ефекти.

Як визначити ефективність лікування

При адекватному медикаментозному лікуванні тонзиліту у більшості пацієнтів, особливо у підлітків і дорослих, симптоми зникають протягом 48 годин. Якщо це не так, слід поставити під сумнів відповідність терапії та переглянути діагноз. Після закінчення антибіотикотерапії немає необхідності проводити мазок із глотки, за винятком пацієнтів з факторами ризику (наприклад, ГНН в анамнезі). Цей аспект також стосується контролю сечі або ЕКГ.

Варто зазначити, що бактеріальні коменсали флори порожнини рота та глотки (наприклад, неінкапсульовані штами Haemophilus influenzae ) не вважаються причиною тонзиліту, якщо їх виявлено в мазку з глотки (виняток: пацієнти з імунодепресією). Бактеріальний тонзилофарингіт, спровокований іншими збудниками, окрім GABHS, буває явно рідше, ніж вірусна етіологія.

Антибіотикотерапія: переваги

• Тривалість контагіозності (заразність) скорочується. Найпізніше через 24 години пацієнти, які проходять антибіотикотерапію, більше не є заразними. Зменшення частоти інфікування внаслідок антибіотикотерапії тонзилофарингіту GABHS не підтверджено дослідженнями.
• Симптоми тонзилофарингіту та лихоманка знімаються швидше. Цей ефект, однак, виявляється лише в помірній мірі. Кокранівський аналіз показав середню різницю між лікуванням антибіотиками та плацебо в 16 годин. Спонтанне загоєння відбулося у дорослих на 3-й день у приблизно 40 % випадків і збільшилося приблизно до 85 % на 7-й день.
• Гнійні ускладнення потенційно можна зменшити. Однак цей ефект не є достатньо доказовим. Виникнення перитонзиллярних абсцесів, як ускладнення тонзилофарингіту, є настільки рідкісним, що поточні РКД, які розглядають звичайну кількість випадків, статистично не підтверджують профілактичний ефект антибіотиків.
• Потенційно можна уникнути імуногенних вторинних захворювань, таких як гостра ревматична лихоманка (ГРЛ) або гострий постстрептококовий гломерулонефрит (ГПГН). Слід зазначити, що цей висновок зроблений на основі досліджень 1950 -х років з внутрішньом’язовим застосуванням пеніциліну на початковій стадії. Надзвичайно низький ризик вторинного імуногенного стрептококового захворювання в даний час не виправдовує регулярного застосування антибіотиків у випадках підтвердженого або підозрюваного тонзилофарингіту GABHS.

Вплив дефіциту вітаміну D на частоту рецидивів гострого тонзиліту у дітей

Вітамін D необхідний для багатьох функцій організму. Окрім основної функції регулювання всмоктування кальцію в тонкій кишці, нещодавно була вивчена його роль в імунній системі. Поточне дослідження мало на меті перевірити вплив дефіциту вітаміну D на частоту рецидивів гострого тонзиліту у дітей. 

Методи

Відповідно до критеріїв Paradise, було набрано 242 дитини з рецидивуючим гострим тонзилітом. Групу здорових дітей ( n = 262) також було набрано як контрольну. Регресія Пуассона була запущена для прогнозування кількості епізодів тонзиліту на рік на основі рівня вітаміну D. 

Середній рівень вітаміну D в досліджуваній групі був нижчим, ніж у контрольній групі ( стор<0,0001). Пуассонівська регресія частоти рецидивів тонзиліту та рівня вітаміну D (OR = 0,969 (95% ДІ, 0,962–0,975)) показала, що на кожну окрему одиницю підвищення рівня вітаміну D спостерігалося зменшення кількості епізодів тонзиліту на 3,1%. на рік ( p < 0,0001). 

Висновки: дефіцит вітаміну D пов’язаний з вищою частотою рецидивів гострого тонзиліту. У майбутніх контрольованих дослідженнях має бути досліджено роль добавок вітаміну D у зниженні частоти рецидивів тонзиліту.

Ефективність застосування нітрофуранів для лікування хронічного тонзиліту

Метою даного дослідження було оцінити ефективність застосування нітрофуранів (нітрофурал, нітрофурантоїн, ніфурател, ніфуроксазид, фуразидин та фуразолідон) для лікування хронічного тонзиліту. Загалом у цьому дослідженні взяли участь 92 суб’єкти, розділені на три групи. 

Група 1 включала 43 пацієнти з декомпенсованим хронічним тонзилітом і наявністю збудників у лакунах піднебінних мигдаликів. До 2-ї увійшли 13 хворих на компенсований хронічний тонзиліт з патогенною мікрофлорою тієї ж локалізації, а до групи 3 – 36 хворих, які за клінічною картиною, патогенним складом і мікробним спектром нагадують групу 1. Пацієнти 1 та 2 лікувались шляхом промивання лакун мигдалин розчином фуразолу – однопрепаратна терапевтична процедура.

3 категорія хворих на тонзиліт пройшла лікування фурациліном з тією ж метою. Результати дослідження свідчать про важливі переваги фуразолотерапії перед іншими методами консервативного лікування хронічного тонзиліту.

Обґрунтування консервативного лікування хронічного тонзиліту у хворих старших вікових груп методами «м’якої» терапії

Метою роботи була розробка ефективної системи лікування хронічного тонзиліту у хворих похилого та середнього віку на основі застосування полівалентних бактеріофагів у поєднанні з фізичними факторами та фітопрепаратами. 

Обстежено 65 пацієнтів (39 жінок і 276 чоловіків) віком від 65 до 73 років з хронічним тонзилітом. Лікування включало промивання тонзилярних лакун трав’яним настоєм, що складається з екстракту трави холедоніума (Choledoniummajus). 

Після цього проводили фонофорез із застосуванням комбінованого препарату полівалентних бактеріофагів у нерідкій формі протягом 7-10 днів. Ефективність такого лікування оцінювали за результатами клінічного обстеження та аналізу суб’єктивних відчуттів пацієнтів. 

Крім того, оцінювали розеткоутворюючу функцію лімфоцитів і порівнювали мікробіоти піднебінних мигдаликів у різних пацієнтів. Ефективність терапії оцінили в 89,2%. Позитивний результат запропонованого лікування був задокументований у 78,6% випадків протягом 6 місяців після початку терапії. 

Зроблено висновок про високу ефективність лікування хронічного тонзиліту бактеріофаговими препаратами та настоями трав у поєднанні з лікуванням традиційним низькочастотним ультразвуком (сприятливий результат у 78,6% пацієнтів середнього та похилого віку) без застосування антибіотиків.

Застосування ферментів для підвищення ефективності антимікробного фотодинамічного лікування хронічного тонзиліту

Метою даного дослідження було підвищення ефективності лікування хворих на різні форми хронічного тонзиліту (ХТ) за допомогою антимікробної фотодинамічної терапії (ФДТ). У дослідження включено 48 пацієнтів віком від 18 до 55 років, розділених на три групи; всі вони хворіли на різні форми ХТ. 

1 групу склали 12 пацієнтів, які отримували курс традиційної консервативної терапії. 

2 групу склали 17 пацієнтів, які отримували (ФДТ), а 3 групу — 19 пацієнтів, у яких проведенню курсу антимікробної фотодинамічної терапії передувала обробка слизової оболонки піднебінних мигдалин розчином лідази. 

Мікробіологічне дослідження проводили на 5, 12 та 24 добу після антимікробної терапії, а також протягом наступних 6-9 місяців. Результати мікробіологічних та клінічних досліджень свідчать про можливість підвищення ефективності лікування хронічного тонзиліту за допомогою антимікробної фотодинамічної терапії із застосуванням профілактичної обробки слизової оболонки піднебінних мигдаликів розчином лідази. 

Було встановлено, що така обробка полегшує деградацію міжклітинної матриці біоплівки та знижує її стійкість до фотодинамічного впливу.

Ефективність лікування тонзилофарингіту: порівняльне дослідження

Це дослідження було проведено для визначення ефективності трьох різних методів лікування пацієнтів з гострим тонзилофарингітом. Було відібрано три групи пацієнтів (50 пацієнтів у кожній). Група I отримувала один антибіотик відповідно до результатів аналізів та тесту на чутливість, тоді як групи II та III отримували два антибіотики або один антибіотик відповідно без аналізів та тесту на чутливість. 

Діагноз ґрунтувався на гострих суб’єктивних симптомах ангіни та позитивних результатах клінічного обстеження. Ефективність лікування в І групі (96%) була статистично значущою (p<0,05) і вищою, ніж у ІІ (82%) та ІІІ групі (74%), тоді як різниця між ІІ та ІІІ групою не була статистичною. достовірні (p>0,05). 

Наші результати показують, що перед лікуванням гострого тонзилофарингіту необхідно провести посів і тест на чутливість мазка з горла. Було запропоновано відповідний вибір антибіотиків для збереження нормальної флори, уникнення антибіотиків при вірусних інфекціях, дотримання пацієнтами призначень.

Усі ці заходи сприяли б зменшенню обсягів використання антибіотиків, резистентності бактерій та загальних витрат на лікування тонзилофарингіту.

Бактеріальна флора та лікарська чутливість хронічного тонзиліту в різних вікових групах

Мета: Вивчити патогенні бактерії та тести на чутливість до препаратів у хворих на хронічний тонзиліт. 

Метод: Об’єктом дослідження була обрана група пацієнтів, у яких діагностовано хронічний тонзиліт. За віком вони були поділені на групи дітей, групу підлітків та групу дорослих. Зібрали виділення мигдалин під час операції, потім узагальнили та проаналізували виділення. 

Результат: Рівень виявлення грамнегативних бактерій у групі дорослих був значно вищим, ніж у групах дітей та підлітків.

Висновок: У дорослих пацієнтів слід віддавати перевагу антибіотикам широкого спектру дії. У той час як інші повинні вибрати антибіотик, чутливий до грампозитивних бактерій, перш ніж проводити тести на чутливість до патогенних бактерій і препаратів. Не можна нехтувати бактеріальною інфекцією, що має множинну лікарську стійкість.