Геморагічний інсульт: причини, симптоми, наслідки

Геморагічний інсульт становить серйозну загрозу для життя. Прогресування геморагічного інсульту зазвичай супроводжується погіршенням стану пацієнта.

Тому рання діагностика та своєчасний початок лікування є критично важливими, тому що розширення кровотечі часто призводить до швидкого зниження свідомості та порушення неврологічних функцій.

Порушення мозкового кровообігу так звані інсульти, посідають одне з провідних місць серед причин інвалідності та смертності в багатьох розвинених країнах світу.

Різниця між ішемічним та геморагічним інсультом

Існує два основних типи інсульту: ішемічний, що виникає через порушення надходження крові до тканин мозку та геморагічний, пов’язаний із крововиливом у мозок.

Ішемічний інсульт є найпоширенішим, оскільки він виникає під час блокування кровоносної судини, що перекриває доступ кисню та поживних речовин до певних ділянок мозку.

Геморагічний інсульт, навпаки, розвивається внаслідок розриву судини та потрапляння крові в тканини мозку. Він поділяється на внутрішньомозковий крововилив, коли кровотеча відбувається безпосередньо в мозку та субарахноїдальний, коли кров потрапляє в простір між мозком і його оболонками.

Причини геморагічного інсульту

Основною причиною геморагічного інсульту є артеріальна гіпертензія, або високий кров’яний тиск. Тривалий вплив підвищеного тиску може послабити стінки судин, що може призвести до утворення аномалій, таких як мікроаневризми, розширення та розриви.

Ці пошкодження можуть виникати в різних ділянках мозку, зокрема в гілках артерій, що відходять від базилярної або передніх, середніх і задніх мозкових артерій. У деяких випадках, особливо за дуже високого кров’яного тиску, може розвинутися нелобарний внутрішньочерепний крововилив.

Цей стан може виникнути раптово, наприклад, під час еклампсії, що може призвести до кровотечі в мозок після пологів.

Ще однією важливою причиною геморагічних інсультів у літніх людей є церебральна амілоїдна ангіопатія (AA). При цьому захворюванні в стінках судин мозку відкладається амілоїд-β, що призводить до їхнього ослаблення та розриву. Амілоїдна ангіопатія часто пов’язана з генетичною схильністю та може передаватися у спадок.

Імовірність розвитку амілоїдної ангіопатії зростає з віком і до 70 років на неї страждає значна частина населення, що може призводити до повторних епізодів кровотечі.

Інші фактори ризику

До інших факторів ризику геморагічного інсульту належать паління, зловживання алкоголем, хронічні захворювання печінки, низький рівень холестерину, ліпопротеїнів низької щільності та тригліцеридів.

Деякі лікарські препарати, як-от подвійна антиагрегантна терапія, а також наркотики, включно з кокаїном, героїном та амфетамінами, також можуть підвищити ризик.

Стани, що характеризуються множинними мікрокрововиливами в мозок, пов’язані з високим тиском, діабетом, курінням, також збільшують ймовірність серйозних ускладнень.

Загалом, ризик зростає з віком, особливо після 55 років і частіше трапляється у чоловіків.

Деякі пухлини головного мозку, такі як гліобластома, лімфома, метастази, менінгіома, аденома гіпофіза та гемангіобластома, мають підвищену схильність до кровотеч.

Розрив аневризми, артеріовенозна мальформація, васкуліт, розшарування мозкової артерії, тромбоз дурального синуса й апоплексія гіпофіза зазвичай спричиняють спонтанний субарахноїдальний крововилив.

Фактори, такі як високий кров’яний тиск, приймання оральних контрацептивів, зловживання психоактивними речовинами та вагітність, можуть збільшити ризик розвитку цих станів.

Нарешті, еклампсія, пов’язана з вагітністю, може спровокувати крововилив у мозок (як внутрішньомозковий, так і субарахноїдальний) через порушення регуляції кровотоку.

Геморагічний інсульт: фактори ризику, поширеність і симптоми

Геморагічний інсульт становить від 10% до 20% від загальної кількості випадків інсульту в усьому світі щорічно. Відсоток геморагічних інсультів варіюється залежно від географічного регіону: у країнах, таких як США, Велика Британія та Австралія, він коливається в межах 8-15%, в той час як у Японії та Кореї цей показник сягає 18-24%.

Щорічно на геморагічний інсульт страждає від 12% до 15% із кожних 100 000 осіб. Захворюваність цим типом найвища в країнах з низьким і середнім рівнем доходу, особливо в азійському регіоні.

Останніми роками спостерігається зростання захворюваності на геморагічні інсульти, особливо в країнах Африки та Азії. Дослідження, проведені в Японії, продемонстрували, що ефективне управління артеріальним тиском може істотно знизити частоту геморагічних інсультів.

Якість інтенсивної терапії, що надається пацієнтам, які перенесли інсульт, відіграє ключову роль у визначенні показників виживання.

Симптоми геморагічного інсульту

Клінічна картина геморагічного інсульту може значно відрізнятися залежно від його типу та локалізації. Загальні симптоми включають порушення мовлення, слабкість у м’язах одного боку тіла та асиметрію рис обличчя.

Геморагічний інсульт, як правило, розвивається раптово та характеризується швидким погіршенням стану. Серед характерних ознак можна виділити:

• раптовий, інтенсивний головний біль;
• блювота;
• ригідність (скутість) м’язів шиї;
• підвищений артеріальний тиск;
• швидко прогресуючі неврологічні порушення.

Залежно від конкретного вогнища крововиливу при інсульті можуть спостерігатися й більш специфічні симптоми:

1. Головні болі часто посилюються при великих кровотечах.
2. Блювота може бути пов’язана з підвищенням внутрішньочерепного тиску, особливо при крововиливі в мозочок.
3. Кома може розвинутися при ураженні ретикулярної активуючої системи.
4. Кровотеча в скроневих частках може призводити до нападів, порушень мовлення та проблем із зором, а також передувати онімінню, поколюванню й слабкості.
5. Ураження базальних гангліїв і таламуса може викликати м’язову слабкість або повну втрату чутливості на протилежному боці тіла. Таламічний крововилив іноді поширюється на середній мозок, спричиняючи труднощі з підняттям повіки, проблемами з рухом очей і реакцією зіниці.
6. Крововилив у стовбурі мозку може призводити до порушень функції черепних нервів і м’язової слабкості на протилежному боці тіла, а також часто поєднується з гематомою моста, що може спровокувати кому та слабкість у всіх кінцівках.
7. А ось крововилив у мозочок може спричиняти симптоми підвищеного внутрішньочерепного тиску, такі як сповільнення серцевого ритму, блювота та млявість, які поступово погіршуються, що може вказувати на збільшення крововиливу або розвиток набряку мозку.

Субарахноїдальний крововилив, ще один тип геморагічного інсульту, часто проявляється сильним головним болем («удар грому»), блювотою, непритомністю, світлобоязню, скутістю шиї, судомами і зниженням рівня свідомості. Додаткові ознаки можуть включати: біль при згинанні коліна в положенні 90 градусів (симптом Керніга) або мимовільне згинання стегна під час нахилу голови вперед (симптом Брудзинського).

Діагностика геморагічного інсульту

Першим етапом у діагностиці геморагічного інсульту зазвичай є комп’ютерна томографія (КТ). Цей метод особливо ефективний для виявлення свіжого крововиливу, оскільки дає змогу оцінити зміни щільності тканин, пов’язані з наявністю крові. Однак слід враховувати, що деякі стани, такі як анемія або порушення згортання крові, можуть знижувати видимість крововиливу на КТ.

Чутливість магнітно-резонансної томографії (МРТ) демонструє більшу точність у виявленні крововиливів, що сталися раніше.

Згодом, на КТ-знімках, крововилив може зливатися з навколишньою мозковою тканиною, що ускладнює його діагностику. У таких випадках МРТ виявляється більш інформативним.

На несприятливий прогноз можуть вказувати й інші ознаки: поширення кровотечі, його проникнення в шлуночкові системи мозку, розташування під «наметом» (специфічна структура), а також «ознака плями» – накопичення контрастної речовини на КТ-знімку.

МРТ особливо цінна завдяки високій чутливості до певних форм гемоглобіну, що дає змогу виявляти ранні ознаки кровотечі. Як і КТ, МРТ допомагає диференціювати інсульт, спричинений тромбом, від первинної кровотечі. Крім того, МРТ здатна виявити потенційні причини вторинного крововиливу, такі як аномалії судин, пухлини мозку або закупорка мозкових вен.

КТ-ангіографія дає змогу визначити, чи триває кровотеча, а також виключити причини вторинного інсульту – деформовані судини, розрив аневризми, закупорку вен або запалення кровоносних судин, включно з хворобою Мойямоя.

Результати сканування мозку можуть надати інформацію про первинне захворювання. Наприклад, старий крововилив у тім’яній і потиличній ділянках може свідчити про церебральну амілоїдну ангіопатію, а у конкретній артерії – про інсульт, спричинений тромбоутворенням.

У разі підозри на субарахноїдальний крововилив (тип інсульту, що характеризується кровотечею в простір навколо мозку) необхідне проведення чотирьохсудинної ангіографії. Якщо початковий тест не виявив аневризми, його слід повторити через тиждень і через шість тижнів.

У деяких випадках пацієнтам (до 55 років) може бути рекомендовано додаткове МРТ-сканування для виявлення вторинних причин. МРТ або КТ-флебографія можуть бути показані за підозри на церебральний венозний тромбоз – тромб у венозних синусах мозку.

Для виявлення порушень згортання крові та захворювань, здатних викликати кровотечу, проводять аналізи крові: час кровотечі, час згортання, кількість тромбоцитів, периферичний мазок, протромбіновий час і активований частковий тромбопластиновий час. Також важливими є аналізи функції печінки та нирок для виключення їхньої дисфункції як потенційної причини. Для діагностики васкуліту проводять дослідження, що оцінюють антитіла та інші компоненти імунної системи.

Варіанти лікування геморагічного інсульту

Оптимальний підхід до лікування геморагічного інсульту залишається предметом дискусій. Існують масштабні дослідження, такі як ATACH, INTERACT, FAST і STICH, спрямовані на пошук найефективніших методів лікування.

Після геморагічного інсульту, коли кровоносна судина в мозку розривається, підтримання стабільного артеріального тиску стає критично важливим завданням. Медичні працівники прагнуть поступово знизити показники до рівня 150/90 мм рт. ст., застосовуючи для цього різноманітні препарати, включно з бета-блокаторами, інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту, блокаторами кальцієвих каналів і гідралазином.

Ефективність такої тактики суперечлива: деякі дослідження демонструють вплив на розмір крововиливу та довгострокові наслідки, тоді як інші не виявляють значущої різниці.

Крім контролю тиску, необхідно уважно стежити за внутрішньочерепним тиском (ВЧТ). Для цього можуть використовуватися різні методи: підняття головного кінця ліжка, медикаментозна терапія з використанням осмотичних розчинів, а також забезпечення киснем після проведення інтубації та седації.

Для запобігання подальшому збільшенню кровотечі може бути призначена гемостатична терапія. Пацієнтам, які приймають антикоагулянти, може знадобитися додаткова підтримка для відновлення нормального згортання крові.

У деяких випадках після геморагічного інсульту виникають судоми. У разі виявлення судомної активності на електроенцефалограмі (ЕЕГ) або під час спостереження нападів, пацієнту призначають протисудомні препарати.

Існують різні хірургічні підходи до лікування геморагічного інсульту, такі як краніотомія, декомпресивна краніектомія та різні види аспіраційних технік. Однак, ефективність цих методів не завжди доведена та в деяких ситуаціях вони можуть виявитися несприятливими. Рішення про проведення операції ухвалюють індивідуально, виходячи з розміру та розташування кровотечі, а також загального стану пацієнта. Наприклад, хірургічне втручання часто необхідне за великих крововиливів у мозочок.

Наслідки геморагічного інсульту

Пацієнти часто стикаються з такими проблемами, як утруднення під час ковтання, порушення серцевого ритму, ниркова недостатність та інші стани, які потребують постійного спостереження та лікування. Також важливо підтримувати стабільний рівень глюкози в крові. Важливу роль у процесі відновлення після геморагічного інсульту відіграє комплексний догляд, що включає медичне обслуговування та реабілітацію.

Зрештою, вибір оптимальної стратегії лікування геморагічного інсульту залежить від індивідуальних особливостей пацієнта та потребує ретельного аналізу всіх можливих варіантів.

Які хвороби схожі на геморагічний інсульт?

Під час діагностики геморагічного інсульту лікарі розглядають й інші стани, які можуть проявлятися схожими симптомами. До них належать:

• Різке і раптове підвищення артеріального тиску (гіпертонічний криз).
• Гостре порушення функції гіпофіза (апоплексія гіпофіза).
• Тромбоз кровоносних судин головного мозку (тромбоз церебральних вен або синуса твердої мозкової оболонки).
• Розрив внутрішньої оболонки артерії на шиї (розшарування артерії).
• Синдром оборотного звуження артерій головного мозку.
• Крововиливи в пухлини у ділянку старого інсульту (геморагічний інфаркт).
• Аномальні з’єднання між артеріями та венами (артеріовенозні мальформації).
• Запалення оболонок головного та спинного мозку (менінгіт).
• Гематома під твердою мозковою оболонкою (гостра субдуральна гематома).

Для точної діагностики та виключення цих станів лікарі використовують методи візуалізації, такі як комп’ютерна томографія (КТ) або магнітно-резонансна томографія (МРТ).

Геморагічний інсульт: прогноз та наслідки

На жаль, погіршення стану та летальний результат – поширені наслідки геморагічних інсультів. Діагностована кома є вкрай несприятливим прогностичним фактором.

Несприятливі ознаки при внутрішньомозковому крововиливі включають коматозний стан, значне (понад 30 мл) утворення гематоми в головному мозку, кровотеча в шлуночки або задні відділи мозку, вік пацієнта, підвищений рівень глюкози в крові та наявність хронічної ниркової недостатності.

Чи відновлюється людина після інсульту?

Лише близько 20% пацієнтів вдається відновити самостійність протягом півроку після того, що сталося. Ті, кому вдається вижити, можуть зіткнутися зі станом мимовільного неспання або синдромом «замкненості», особливо в разі обширного ураження або локалізації пошкодження в стовбурі мозку.

Система оцінки ризику, розроблена Хемфіллом та його колегами, відома як шкала ICH, дає змогу прогнозувати ймовірність летального результату після інсульту. Оцінка ґрунтується на комплексному аналізі стану пацієнта після інсульту, що враховує психічний стан, вік, локалізацію крововиливу, розмір гематоми та наявність внутрішньошлуночкової кровотечі.

У міру збільшення оцінки, починаючи з 0% смертності при оцінці 0, ризик летального результату протягом місяця стрімко зростає, досягаючи 100% при оцінках 5 і 6.

Можливі ускладнення після геморагічного інсульту

У пацієнтів із внутрішньомозковим крововиливом (ВМК) часто спостерігаються різні ускладнення, зокрема:

• Набряк головного мозку.
• Підвищений внутрішньочерепний тиск.
• Накопичення рідини в головному мозку (гідроцефалія).
• Судомні напади.
• Тромбоутворення у венах.
• Підвищений рівень цукру в крові (гіперглікемія).
• Артеріальна гіпертензія.
• Лихоманка та інфекційні захворювання.
• Ускладнення з боку дихальної системи, такі як пневмонія, утруднене ковтання з ризиком аспірації, набряк легенів, порушення дихання. Це зачіпає приблизно третину пацієнтів, особливо жінок.
• Серцево-судинні проблеми, включно з інфарктом міокарда, нерегулярним серцебиттям (миготливою аритмією різних типів), ушкодженням серцевого м’яза внаслідок стресу (стресова кардіоміопатія) і гострою серцевою недостатністю. З цим стикаються близько 4% пацієнтів.

Аналогічні ускладнення можуть виникати при субарахноїдальному крововиливі (САК), такі як:

• звуження кровоносних судин (вазоспазм);
• недостатнє кровопостачання мозку (ішемія);
• повторна кровотеча;
• судоми;
• низький рівень натрію в крові (гіпонатріємія);
• накопичення рідини в головному мозку (гідроцефалія);
• набряк легень, що проявляється як інтерстиціальний та альвеолярний набряк, відомий як нейрогенний набряк легень, що часто спостерігається при САК.

Профілактика геморагічного інсульту

Існує ймовірність повторного виникнення внутрішньомозкового крововиливу. Факторами ризику є високий кров’яний тиск і літній вік. Для зниження ймовірності рецидиву необхідно ретельно контролювати артеріальний тиск. Зміна способу життя, включно з відмовою від алкоголю, куріння та вживання наркотиків, також може виявитися корисною. Рекомендується тривалий період реабілітації під наглядом фахівців.

Деякі фактори підвищують ризик повторного інсульту:

1. Перший крововилив у певній ділянці мозку (частка).
2. Вік старший за встановлений поріг.
3. Невеликі крововиливи, виявлені під час сканування мозку (градієнтна ехо-МРТ).
4. Прийом антикоагулянтів (препаратів, що розріджують кров).
5. Наявність певних генетичних варіантів (алелі аполіпопротеїну E епсилон 2 або епсилон 4).

Джерело:

МС, DNB, MCh, ENLS , Джо Дас MD, MCh, DNB, FRCSEd (нейрохірургія). Геморагічний інсульт StatPearls [8 травня 2023 р.]